医疗保障基金使用内部管理制度
医疗保障基金使用内部管理制度
第一章 总 则
第一条 为了规范医疗保障基金的使用，确保基金的安全、合理和有效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障基金使用管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条 本制度适用于我国境内的医疗机构、药品经营企业、医疗器械经营企业等医疗保障基金使用单位。
第三条 医疗保障基金使用内部管理制度主要包括基金使用管理、基金结算管理、基金监管与违规处理等内容。
第二章 基金使用管理
第一节 基金使用基本原则
第四条 基金使用应遵循以下基本原则：
（一）合规性原则：基金使用必须符合国家法律法规和政策规定。
（二）合理性原则：基金使用应合理、节约，不得浪费。
（三）效益性原则：基金使用应注重效益，确保基金的安全和保值增值。
（四）公平性原则：基金使用应公平对待所有参保人员，保障其合法权益。
第二节 基金使用范围
第五条 医疗保障基金主要用于以下范围：
（一）基本医疗保险范围内的医疗费用。
（二）大病保险范围内的医疗费用。
（三）医疗救助范围内的医疗费用。
（四）其他法律法规规定的医疗保障费用。
第六条 医疗保障基金不得用于以下范围：
（一）非基本医疗保险范围内的医疗费用。
（二）违反法律法规和政策的医疗服务和药品。
（三）已纳入其他社会保障范围的费用。
（四）其他不属于医疗保障基金使用范围的费用。
第三节 基金使用流程
第七条 医疗保障基金使用流程如下：
（一）参保人员就诊时，医疗机构应核实其医疗保障资格。
（二）医疗机构应根据参保人员的病情和医疗保障政策，合理开具处方和进行检查。
（三）医疗机构应当对参保人员的医疗费用进行结算，并向医疗保障部门申请基金支付。
（四）医疗保障部门审核医疗机构提交的基金支付申请，对符合条件的予以支付。
（五）医疗机构应当向参保人员提供医疗费用清单，并确保费用的真实、准确。
第四节 基金使用监管
第八条 医疗保障基金使用单位应当建立健全内部控制制度，加强对基金使用的监管。
第九条 医疗保障基金使用单位应当设立专门的基金使用管理部门，负责基金使用的日常管理。
第十条 医疗保障基金使用单位应当建立健全基金使用档案，保存相关资料，以备查核。
第十一条 医疗保障基金使用单位应当定期对基金使用情况进行自查，发现问题及时整改。
第十二条 医疗保障基金使用单位应当接受医疗保障部门的监督检查，如实提供相关资料。
第三章 基金结算管理
第一节 结算原则
第十三条 基金结算应当遵循以下原则：
（一）及时性原则：基金结算应在规定时间内完成。
（二）准确性原则：基金结算应确保数据的准确无误。
（三）完整性原则：基金结算应涵盖所有基金使用单位。
（四）安全性原则：基金结算应确保资金安全。
第二节 结算流程
第十四条 基金结算流程如下：
（一）医疗机构向医疗保障部门提交基金结算申请。
（二）医疗保障部门对医疗机构提交的结算申请进行审核。
（三）医疗保障部门根据审核结果，对符合条件的予以支付。
（四）医疗机构收到基金支付后，应及时向参保人员支付医疗费用。
第三节 结算监管
第十五条 医疗保障基金结算单位应当建立健全内部控制制度，加强对结算过程的监管。
第十六条 医疗保障基金结算单位应当设立专门的结算管理部门，负责结算工作的日常管理。
第十七条 医疗保障基金结算单位应当定期对结算数据进行核对，确保数据的真实、准确。
第十八条 医疗保障基金结算单位应当接受医疗保障部门的监督检查，如实提供相关资料。
第四章 基金监管与违规处理
第一节 监管措施
第十九条 医疗保障部门应当采取以下监管措施：
（一）对基金使用单位进行定期或不定期的监督检查。
（二）对基金使用情况进行数据分析，发现异常情况及时处理。
（三）对基金使用单位的内部控制制度进行评估。
（四）对基金使用单位的人员进行业务培训。
第二节 违规处理
第二十条 医疗保障基金使用单位有以下行为之一的，医疗保障部门应当依法进行处理：
（一）违反法律法规和政策规定使用基金。
（二）虚报冒领、套取基金。
（三）截留、挪用基金。
（四）其他违反基金使用规定的行为。
第二十一条 医疗保障基金使用单位违规使用基金的，医疗保障部门可以采取以下处理措施：
（一）责令限期改正。
（二）暂停或取消基金使用资格。
（三）追回违规使用的基金。
（四）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分。
第五章 附 则
第二十二条 本制度由医疗保障部门负责解释。
第二十三条 本制度自发布之日起施行。
以上医疗保障基金使用内部管理制度共计2000余字，内容丰富，涵盖了基金使用管理、基金结算管理、基金监管与违规处理等方面，旨在规范医疗保障基金的使用，确保基金的安全、合理和有效运行。各医疗机构、药品经营企业、医疗器械经营企业等医疗保障基金使用单位应认真贯彻执行本制度，共同维护医疗保障基金的安全。
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