基本医疗保险管理规章制度
基本医疗保险管理规章制度
第一章 总 则
第一条 为了加强基本医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，维护医疗保险基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合本市实际情况，制定本制度。
第二条 本制度适用于本市行政区域内基本医疗保险的参保、缴费、待遇支付、基金管理等活动。
第三条 基本医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，实行社会统筹与个人账户相结合的制度。
第四条 市社会保险行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理，市社会保险经办机构负责具体实施基本医疗保险的业务工作。
第五条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第二章 参保与缴费
第六条 本市行政区域内的下列单位和人员应当参加基本医疗保险：
（一）企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工；
（二）个体工商户、灵活就业人员和其他非全日制从业人员；
（三）国家和本市规定的其他应当参加基本医疗保险的人员。
第七条 参保单位应当自成立之日起三十日内向社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记，并按时足额缴纳基本医疗保险费。
第八条 参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。参保人员缴费基数按照本人上年度月平均工资确定，缴费比例由市人民政府规定。
第九条 基本医疗保险费由参保单位代扣代缴。参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，社会保险经办机构应当催告其限期改正；逾期不改正的，可以申请人民法院强制执行。
第十条 参保人员因调动工作、失业、退休等原因，需要变更参保关系的，应当及时向社会保险经办机构办理变更手续。
第三章 待遇支付
第十一条 基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊医疗待遇和其他医疗待遇。
第十二条 参保人员在定点医疗机构住院治疗，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照以下比例支付：
（一）一级医院住院，基金支付比例为90%，个人自付比例为10%；
（二）二级医院住院，基金支付比例为85%，个人自付比例为15%；
（三）三级医院住院，基金支付比例为80%，个人自付比例为20%。
第十三条 参保人员在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照以下比例支付：
（一）一级医院门诊，基金支付比例为70%，个人自付比例为30%；
（二）二级医院门诊，基金支付比例为65%，个人自付比例为35%；
（三）三级医院门诊，基金支付比例为60%，个人自付比例为40%。
第十四条 参保人员在定点零售药店购买符合基本医疗保险支付范围的药品，基金支付比例为60%，个人自付比例为40%。
第十五条 参保人员发生的下列医疗费用，不纳入基本医疗保险支付范围：
（一）应当由第三人负担的；
（二）应当由公共卫生负担的；
（三）在境外就医的；
（四）其他不符合基本医疗保险支付范围的。
第十六条 基本医疗保险基金对参保人员下列医疗费用给予一次性救助：
（一）患有重大疾病的；
（二）因意外伤害导致残疾的；
（三）其他特殊困难情况。
第四章 基金管理
第十七条 基本医疗保险基金由以下部分组成：
（一）参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）基本医疗保险基金的利息收入；
（三）财政补贴；
（四）其他收入。
第十八条 基本医疗保险基金实行预算管理。社会保险经办机构应当根据基本医疗保险基金的收支情况，编制年度基金预算，报市社会保险行政部门审批。
第十九条 基本医疗保险基金实行风险控制。市社会保险行政部门应当建立健全基本医疗保险基金风险监测和预警制度，加强对基本医疗保险基金的监督管理。
第二十条 社会保险经办机构应当建立健全基本医疗保险基金内部控制制度，加强对基金的管理，确保基金安全。
第二十一条 基本医疗保险基金实行定期审计。市审计部门应当依法对基本医疗保险基金进行审计。
第五章 监督管理
第二十二条 市社会保险行政部门应当加强对基本医疗保险基金的管理，定期向社会公布基金收支情况，接受社会监督。
第二十三条 社会保险经办机构应当建立健全基本医疗保险业务管理制度，提高服务水平，保障参保人员的合法权益。
第二十四条 定点医疗机构和零售药店应当遵守基本医疗保险的相关规定，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。
第二十五条 任何单位和个人不得有下列行为：
（一）骗取基本医疗保险基金；
（二）侵占、挪用基本医疗保险基金；
（三）伪造、变造、买卖基本医疗保险有关证件、资料；
（四）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第二十六条 社会保险行政部门、经办机构及其工作人员违反本制度规定，有下列情形之一的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未按照规定办理基本医疗保险参保登记的；
（二）未按照规定征收基本医疗保险费的；
（三）未按照规定支付基本医疗保险待遇的；
（四）未按照规定管理和使用基本医疗保险基金的；
（五）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。
第六章 法律责任
第二十七条 违反本制度规定，有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；情节严重的，可以处以罚款：
（一）单位未按照规定参加基本医疗保险的；
（二）单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的；
（三）定点医疗机构和零售药店违反基本医疗保险规定，提供虚假医疗服务的。
第二十八条 违反本制度规定，骗取基本医疗保险基金的，由社会保险行政部门责令退还，并处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十九条 违反本制度规定，侵占、挪用水的食物链、呼吸道等途径进入人体，造成人体功能性或器质性损害，影响人体健康的物质。污染物质是指使自然环境受到污染的物质。 挪用基本医疗保险基金的，由财政部门、审计部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十条 违反本制度规定，伪造、变造、买卖基本医疗保险有关证件、资料的，由公安机关依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十一条 本制度具体应用中的问题，由市社会保险行政部门负责解释。
第三十二条 本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不一致的，按照本制度执行。
（以下为基本医疗保险管理规章制度的相关说明，共计2000字以上）
一、基本医疗保险管理规章制度的目的和意义
基本医疗保险管理规章制度是为了加强基本医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，维护医疗保险基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合本市实际情况制定的。本制度的实施对于完善医疗保险制度，提高医疗保险基金的使用效率，保障人民群众的基本医疗需求具有重要的意义。
二、参保与缴费的具体规定
（一）参保范围：本市行政区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工，个体工商户、灵活就业人员和其他非全日制从业人员，以及国家和本市规定的其他应当参加基本医疗保险的人员，均应参加基本医疗保险。
（二）缴费基数：参保人员缴费基数按照本人上年度月平均工资确定。缴费比例由市人民政府规定。
（三）缴费方式：基本医疗保险费由参保单位代扣代缴。参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，社会保险经办机构应当催告其限期改正；逾期不改正的，可以申请人民法院强制执行。
三、待遇支付的具体规定
（一）住院医疗待遇：参保人员在定点医疗机构住院治疗，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%的比例支付。
（二）门诊医疗待遇：参保人员在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照一级医院70%、二级医院65%、三级医院60%的比例支付。
（三）其他医疗待遇：参保人员在定点零售药店购买符合基本医疗保险支付范围的药品，基金支付比例为60%，个人自付比例为40%。
四、基金管理的具体规定
（一）基金来源：基本医疗保险基金由参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息收入、财政补贴、其他收入组成。
（二）基金预算：基本医疗保险基金实行预算管理。社会保险经办机构应当根据基本医疗保险基金的收支情况，编制年度基金预算，报市社会保险行政部门审批。
（三）基金审计：市审计部门应当依法对基本医疗保险基金进行审计。
五、监督管理与法律责任
（一）监督管理：市社会保险行政部门应当加强对基本医疗保险基金的管理，定期向社会公布基金收支情况，接受社会监督。社会保险经办机构应当建立健全基本医疗保险业务管理制度，提高服务水平，保障参保人员的合法权益。
（二）法律责任：对违反基本医疗保险管理规章制度的行为，应当依法追究法律责任，包括责令改正、罚款、没收违法所得、吊销许可证等行政处罚，以及依法追究刑事责任。
六、附则
本制度具体应用中的问题，由市社会保险行政部门负责解释。本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不一致的，按照本制度执行。
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