个人医疗免责协议书
个人医疗免责协议书
本人（姓名）、身份证号码为（身份证号码），年龄（岁），系向（医疗机构）就诊。在此，本人特向医疗机构做出如下声明和承诺：
一、基本情况
1. 本人系向（医疗机构）就诊，因（病情描述）需要接受（治疗手段或药物），本人已被告知治疗过程中可能的风险和不良后果。
2. 本人已充分了解治疗过程中可能发生的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、感染等。
3. 本人已经向医疗机构提供了真实、完整的健康档案，包括病史、用药史等相关信息。
二、免责声明
1. 本人在此郑重声明，对于因治疗过程中可能发生的不良后果，包括但不限于手术失败、药物不良反应等，本人将不追究责任，也不会追究医疗机构和医务人员的责任。
2. 本人在此明确表示，自愿接受治疗，并愿意承担因治疗过程可能引起的任何损失和伤害。
3. 本人已充分了解并接受治疗过程中可能产生的费用，并愿意按照医疗机构的规定支付相应费用。
4. 本人在此承诺，不会将治疗过程中的不良后果归咎于医疗机构和医务人员，也不会通过法律手段索赔。
三、风险提示
1. 手术风险：手术过程可能会出现意外情况，导致手术失败或产生不良后果，如感染、出血等。
2. 药物不良反应：部分药物可能导致过敏反应、药物相互作用等不良后果。
3. 术后护理：术后护理不当可能会影响手术效果，甚至导致并发症。
四、自愿签署
本人已认真阅读并理解本协议的全部内容，自愿签署本协议，并保证所提供的信息真实、完整。如有违反协议的情况，本人愿意承担相应的法律责任。
签订日期：年 月 日
签字：
（签字者姓名）
以上为本人真实意愿，特此声明。
个人信息：姓名：身份证号码：联系方式：
以上内容由本人亲笔签名，并由医疗机构保存备案。
（医疗机构盖章） （医疗机构负责人签名） 日期：年 月 日
以上是本人对个人医疗免责协议书的详细内容，希望医疗机构和医务人员能够全面了解并遵守协议内容，保障治疗过程中的权益和安全。感谢您的配合与理解。
上一篇：专利申请协议书的重要性
