中药房过期药品销毁申请表(2024版)
中药房过期药品销毁申请表（2024版）
一、申请单位基本情况
1. 单位名称：________________________
2. 单位地址：________________________
3. 联系人：________________________
4. 联系电话：________________________
5. 电子邮箱：________________________
二、过期药品情况概述
1. 过期药品名称：________________________
2. 过期药品剂型：________________________
3. 过期药品规格：________________________
4. 过期药品批号：________________________
5. 生产日期：________________________
6. 有效期：________________________
7. 过期药品数量：________________________
8. 过期原因：________________________
三、过期药品销毁申请理由
1. 过期药品的安全隐患
（1）药品过期后，其化学成分、药效和稳定性可能发生变化，对人体健康产生严重危害。
（2）过期药品可能产生细菌、病毒等微生物污染，导致感染等疾病。
（3）过期药品的药效降低，可能导致治疗失败，延误病情。
2. 过期药品的法律法规要求
（1）根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，过期药品应立即停止销售、使用，并按规定销毁。
（2）为保障患者用药安全，防止过期药品流入市场，维护公共卫生安全，中药房有责任及时销毁过期药品。
3. 过期药品销毁的必要性
（1）防止过期药品被非法回收、利用，造成社会资源的浪费。
（2）避免过期药品对环境造成污染。
（3）维护中药房的信誉和形象。
四、过期药品销毁方案
1. 销毁方式：采用高温焚烧、深埋等方法，确保过期药品彻底销毁。
2. 销毁时间：自本申请批准之日起，15个工作日内完成销毁。
3. 销毁地点：________________________
4. 销毁过程监管：由中药房负责人、质管部门、保卫部门等相关人员组成销毁小组，对销毁过程进行全程监管。
5. 销毁记录：详细记录销毁过程、销毁数量、销毁方式等，以便日后查证。
五、过期药品销毁申请审批
1. 申请人：________________________
2. 审批单位：________________________
3. 审批时间：________________________
4. 审批意见：
（1）同意销毁过期药品，审批单位应在收到申请之日起5个工作日内完成审批。
（2）审批单位对销毁过程进行监督，确保销毁合规、安全。
（3）销毁完成后，申请人应向审批单位报告销毁情况。
六、附件
1. 过期药品清单
2. 过期药品销毁方案
3. 相关法律法规复印件
4. 申请单位相关资质证明文件
以下为过期药品销毁申请表正文：
尊敬的审批单位：
我单位（全称：________________________，以下简称“本单位”）现有一批过期药品，为确保患者用药安全，防止过期药品流入市场，根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，特向贵单位申请销毁该批过期药品。
一、过期药品基本情况
1. 过期药品名称：________________________
2. 过期药品剂型：________________________
3. 过期药品规格：________________________
4. 过期药品批号：________________________
5. 生产日期：________________________
6. 有效期：________________________
7. 过期药品数量：________________________
8. 过期原因：________________________
二、过期药品销毁申请理由
1. 过期药品的安全隐患
（1）药品过期后，其化学成分、药效和稳定性可能发生变化，对人体健康产生严重危害。
（2）过期药品可能产生细菌、病毒等微生物污染，导致感染等疾病。
（3）过期药品的药效降低，可能导致治疗失败，延误病情。
2. 过期药品的法律法规要求
（1）根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，过期药品应立即停止销售、使用，并按规定销毁。
（2）为保障患者用药安全，防止过期药品流入市场，维护公共卫生安全，本单位有责任及时销毁过期药品。
3. 过期药品销毁的必要性
（1）防止过期药品被非法回收、利用，造成社会资源的浪费。
（2）避免过期药品对环境造成污染。
（3）维护本单位的信誉和形象。
三、过期药品销毁方案
1. 销毁方式：采用高温焚烧、深埋等方法，确保过期药品彻底销毁。
2. 销毁时间：自本申请批准之日起，15个工作日内完成销毁。
3. 销毁地点：________________________
4. 销毁过程监管：由本单位负责人、质管部门、保卫部门等相关人员组成销毁小组，对销毁过程进行全程监管。
5. 销毁记录：详细记录销毁过程、销毁数量、销毁方式等，以便日后查证。
四、过期药品销毁申请审批
1. 申请人：________________________
2. 审批单位：________________________
3. 审批时间：________________________
4. 审批意见：
（1）同意销毁过期药品，审批单位应在收到申请之日起5个工作日内完成审批。
（2）审批单位对销毁过程进行监督，确保销毁合规、安全。
（3）销毁完成后，申请人应向审批单位报告销毁情况。
为确保患者用药安全，维护公共卫生安全，本单位郑重承诺，严格按照相关法律法规和销毁方案进行过期药品销毁，自觉接受相关部门的监督和检查。
敬请审批单位予以审批。
申请单位：________________________
联系人：________________________
联系电话：________________________
电子邮箱：________________________
附件：
1. 过期药品清单
2. 过期药品销毁方案
3. 相关法律法规复印件
4. 申请单位相关资质证明文件
（以下内容为附件，请根据实际情况填写）
附件1：过期药品清单
序号 | 药品名称 | 剂型 | 规格 | 批号 | 生产日期 | 有效期 | 数量
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1 | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________
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2 | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________
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3 | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________
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……
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附件2：过期药品销毁方案
（详细描述销毁方式、销毁时间、销毁地点、销毁过程监管等内容）
附件3：相关法律法规复印件
（包括《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规）
附件4：申请单位相关资质证明文件
（包括药品经营许可证、营业执照等）
敬请审批单位予以审批，谢谢！
申请单位：________________________
联系人：________________________
联系电话：________________________
电子邮箱：________________________
日期：________________________
