药品报废销毁申请表(一)
药品报废销毁申请表（一）
一、申请单位基本信息
1. 单位名称：________________________
2. 单位地址：________________________
3. 联系人：________________________
4. 联系电话：________________________
5. 电子邮箱：________________________
二、报废药品清单
（以下清单为申请报废药品的详细信息，请按序号逐一填写）
序号 | 药品名称 | 生产批号 | 生产日期 | 有效期 | 报废数量 | 报废原因
1. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________
2. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________
3. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | __________
（注：如需添加更多药品信息，请按以上格式继续填写。）
以下为报废药品详细描述：
1. 药品名称：阿莫西林胶囊
生产批号：20201201
生产日期：2020年12月1日
有效期：2022年11月30日
报废数量：100盒
报废原因：药品过期
2. 药品名称：布洛芬缓释胶囊
生产批号：20201115
生产日期：2020年11月15日
有效期：2022年10月14日
报废数量：200盒
报废原因：药品过期
3. 药品名称：维生素C片
生产批号：20201010
生产日期：2020年10月10日
有效期：2022年9月9日
报废数量：300盒
报废原因：药品过期
（注：以下内容为正文，字数不少于2000字）
尊敬的药品管理部门：
我单位因以下原因，特此申请报废销毁以下药品：
一、药品过期
药品过期后，其有效成分会逐渐降解，药效降低，甚至产生有害物质。为确保患者用药安全，避免因使用过期药品导致的不良后果，我单位对过期药品进行报废销毁。以下为过期药品详细清单：
1. 阿莫西林胶囊（生产批号：20201201，生产日期：2020年12月1日，有效期：2022年11月30日，报废数量：100盒）
2. 布洛芬缓释胶囊（生产批号：20201115，生产日期：2020年11月15日，有效期：2022年10月14日，报废数量：200盒）
3. 维生素C片（生产批号：20201010，生产日期：2020年10月10日，有效期：2022年9月9日，报废数量：300盒）
二、药品变质
部分药品在储存过程中，可能因温度、湿度等因素影响，导致药品变质。变质药品可能产生有害物质，对人体健康造成危害。为确保患者用药安全，我单位对变质药品进行报废销毁。以下为变质药品详细清单：
1. 甲硝唑片（生产批号：20200920，生产日期：2020年9月20日，有效期：2023年9月19日，报废数量：50盒，报废原因：药品受潮）
2. 复方甘草片（生产批号：20200805，生产日期：2020年8月5日，有效期：2023年8月4日，报废数量：80盒，报废原因：药品变色）
三、药品破损
在药品储存、运输过程中，部分药品可能出现破损现象。破损药品可能导致药品成分泄露，药效降低，甚至引发不良反应。为确保患者用药安全，我单位对破损药品进行报废销毁。以下为破损药品详细清单：
1. 阿奇霉素分散片（生产批号：20200715，生产日期：2020年7月15日，有效期：2023年7月14日，报废数量：60盒，报废原因：包装破损）
2. 胃舒平片（生产批号：20200610，生产日期：2020年6月10日，有效期：2023年6月9日，报废数量：100盒，报废原因：药品受潮）
四、药品召回
根据国家药品监督管理局发布的《药品召回管理办法》，我单位对存在安全隐患的药品进行召回。以下为召回药品详细清单：
1. 某某注射液（生产批号：20200525，生产日期：2020年5月25日，有效期：2023年5月24日，报废数量：150盒，报废原因：药品存在质量问题）
2. 某某片剂（生产批号：20200410，生产日期：2020年4月10日，有效期：2023年4月9日，报废数量：200盒，报废原因：药品存在质量问题）
为确保报废药品得到妥善处理，我单位已采取以下措施：
1. 对报废药品进行严格封存，避免误用。
2. 对报废药品进行标识，便于识别。
3. 与具备资质的专业机构签订报废销毁合同，确保报废药品得到合规处理。
在此，我单位郑重承诺：
1. 报废药品清单真实、完整，无遗漏。
2. 报废药品已妥善封存，未发生误用情况。
3. 报废药品销毁过程严格遵守国家法律法规，确保合规、安全。
敬请贵部门审批，同意我单位对上述药品进行报废销毁。
申请单位：________________________
联系人：________________________
联系电话：________________________
电子邮箱：________________________
申请日期：________________________
附件：报废药品清单、药品报废销毁合同等相关证明材料。
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