信用修复申请书填写模板
【编号】：________________________
【申请单位】：________________________
【统一社会信用代码】：________________________
【申请日期】：________________________
【联系人】：________________________
【联系电话】：________________________
【通讯地址】：________________________
【一、申请人基本信息】
1. 法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码：________________________
2. 住所（经营场所）：________________________
3. 登记/发证机关：________________________
【二、申请信用修复的事项】
（以下选项可多选）
□ 经营异常名录
□ 个体工商户经营异常状态
□ 行政处罚信息
□ 严重违法失信名单
【三、决定文书号及决定日期】
决定文书号：________________________
决定日期：________________________
【四、申请事实和理由】
1. 违法行为发生的时间、地点、涉及的法律依据及具体情节：
________________________________________
2. 违法行为产生的原因分析：
________________________________________
3. 已采取的纠正措施及效果：
________________________________________
4. 主动消除危害后果和不良影响的相关情况：
________________________________________
5. 信用修复的必要性及对未来守信的承诺：
________________________________________
【五、相关佐证材料】
1. 履行法定义务、纠正违法行为的相关佐证材料：
________________________________________
2. 营业执照复印件：
________________________________________
3. 授权委托书（如有委托人办理）：
________________________________________
【六、信用承诺】
本人承诺所填写内容和提交的相关材料真实有效，如有虚假，本人承担由此产生的一切后果，并在市社会法人和自然人信用信用承诺基础数据库中记录。
【法定代表人（负责人、经营者）签字】：
（盖章）
【申请日期】：________________________
【七、其他需要说明的情况】
（如有其他需要说明的情况，请在此处详细描述）
________________________________________
【附件】
1. 相关佐证材料复印件
2. 授权委托书（如有）
注：1. 本模板仅供参考，具体填写内容可根据实际情况进行调整。
2. 请确保所有填写内容真实、准确，如有虚假，本人将承担相应责任。
3. 申请单位应确保所提交材料的完整性和合法性。
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