特种设备作业人员复审申请表模版
一、基本信息
1. 姓名：（请用正楷填写）
2. 性别：（请勾选）
男 □ 女 □
3. 出生日期：（年 月 日）
4. 身份证号：（15位或18位）
5. 通信地址：（请详细填写）
6. 邮政编码：
7. 联系电话：（手机号码）
8. 电子邮箱：（如有，请填写）
9. 文化程度：（请勾选）
高中以上 □ 初中及以下 □
10. 民族：（请勾选）
汉族 □ 其他 □
二、特种设备作业人员证书信息
1. 证书编号：
2. 首次发证日期：（年 月 日）
3. 证书有效期：（年 月 日至年 月 日）
4. 复审作业项目：
（请填写复审作业项目全称及项目代号）
5. 证书聘用记录页中，所从事持证项目的作业时间连续中断未超过一年，并在证书聘用记录页有用人单位盖章。
三、复审条件及证明材料
1. 年龄不超过65周岁。
2. 持证期间，无违章作业、未发生责任事故。
3. 持证期间，《特种设备安全管理和作业人员证》的聘用记录中所从事持证项目的作业时间连续中断未超过一年，并在证书聘用记录页有用人单位盖章。
4. 证书有效期到期前一个月内，向工作地或户口本标注的户籍所在地发证机关提出申请。
以下为证明材料：
1. 《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
2. 特种设备作业人员资格复审申请表（原件）
3. 两张二寸白底彩色照片（原件）
4. 持证期间安全教育和培训证明（2张）
5. 特种设备作业人员持证期间相关证明（一式2份）
6. 持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年（有关安全技术规范另有规定的，从其规定）的证明；
7. 持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；
8. 医院出具的本年度的体检报告（考核大纲对身体状况有特殊要求时）；
9. 持证期间用人单位或者专业培训机构出具的安全教育和培训证明；
10. 《特种设备作业人员聘用信息（变更、注销）登记表》；
11. 《特种设备作业人员证》复审、变更、增项需要提交原件。
四、工作经历及业绩
1. 用人单位：（请填写工作单位全称）
2. 单位地址：（请详细填写）
3. 单位联系人：（请填写姓名）
4. 联系电话：（手机号码）
5. 工作简历：
（请详细填写工作经历，包括工作单位、工作地点、工作年限、所从事工作等）
6. 安全教育和培训情况：
（请详细填写参加过的安全教育和培训课程，包括培训时间、培训内容、培训单位等）
五、复审承诺
1. 本人承诺所填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
2. 本人同意将申请表及相关证明材料提交给发证机关，并接受发证机关的审查。
3. 如有虚假信息，本人将承担一切法律责任。
申请人（签字）：_______
年 月 日
注：1. 请用正楷填写表格内容，字迹清晰。
2. 请将表格内容填写完整，如有疑问，请咨询相关部门。
3. 申请人需在规定时间内提交复审申请，逾期将不再受理。
4. 发证机关将根据申请人提交的材料进行审查，如有需要，将联系申请人补充材料。
5. 发证机关将在收到完整材料后10个工作日内完成复审工作。
附件：
1. 特种设备作业人员资格复审申请表
2. 特种设备作业人员聘用信息（变更、注销）登记表
3. 持证期间安全教育和培训证明
4. 特种设备作业人员持证期间相关证明
5. 持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年（有关安全技术规范另有规定的，从其规定）的证明
6. 持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明
7. 医院出具的本年度的体检报告（考核大纲对身体状况有特殊要求时）
8. 持证期间用人单位或者专业培训机构出具的安全教育和培训证明
9. 《特种设备作业人员聘用信息（变更、注销）登记表》
10. 《特种设备作业人员证》复审、变更、增项需要提交原件
（以下省略4000字，请根据实际情况填写相关内容）
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