医疗机构申请执业登记注册表范文
医疗机构申请执业登记注册表
尊敬的卫生健康行政部门：
我代表我单位（以下简称为“本单位”），按照相关法律法规的规定，向贵部门提交以下医疗机构执业登记注册申请。以下为本单位的基本情况、申请执业的理由及承诺等内容，请予以审阅。
一、本单位基本情况
1. 单位名称：×××医院
2. 组织机构代码：××××××××××
3. 地址：××省××市××区××路××号
4. 法定代表人：×××
5. 经济类型：公有制
6. 经营范围：预防、保健、医疗、康复、科研、教学等
7. 开设科目：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、医学影像科、医学检验科等
8. 床位数量：××张
9. 人员情况：现有卫生专业技术人员××人，其中高级职称××人，中级职称××人，初级职称××人。
二、申请执业的理由
1. 随着我国社会经济的快速发展，人民群众对医疗服务的需求不断增长，为了满足广大患者的就医需求，本单位决定申请执业登记，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。
2. 本单位地处××省××市××区，周边居民较多，但医疗资源相对匮乏。执业登记后，将有利于改善当地医疗资源分布，提高居民就医便利性。
3. 本单位秉持“以人为本、患者至上”的服务宗旨，积极引进先进的医疗设备和技术，不断提升医疗服务水平，为患者提供安全、舒适的就医环境。
4. 本单位高度重视医疗质量和医疗安全，建立健全各项规章制度，加强内部管理，确保为患者提供优质、安全的医疗服务。
三、承诺事项
1. 严格遵守国家法律法规和卫生健康行政部门的有关规定，诚信经营，自觉接受卫生健康行政部门的监督和管理。
2. 严格按照核准的科目和范围开展医疗活动，不得擅自增设科目和超范围执业。
3. 加强医疗质量管理，确保医疗安全，不断提高医疗服务水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。
4. 严格执行医疗收费标准，公开透明，合理收费，严禁乱收费、乱加价。
5. 建立健全内部管理制度，加强人员培训，提高员工素质，确保医疗机构的正常运营。
6. 积极参加社会公益活动，为弱势群体提供优惠和免费医疗服务。
7. 依法履行报告义务，及时向卫生健康行政部门报告重大医疗事故和突发事件。
四、申请执业的具体科目及人员配置
1. 内科：设置门诊和住院部，配备副主任医师及以上职称的医师××人，主治医师××人，住院医师××人。
2. 外科：设置门诊和住院部，配备副主任医师及以上职称的医师××人，主治医师××人，住院医师××人。
3. 妇产科：设置门诊和住院部，配备副主任医师及以上职称的医师××人，主治医师××人，住院医师××人。
4. 儿科：设置门诊和住院部，配备副主任医师及以上职称的医师××人，主治医师××人，住院医师××人。
5. 急诊科：设置急诊室和观察室，配备副主任医师及以上职称的医师××人，主治医师××人，住院医师××人。
6. 中医科：设置门诊和住院部，配备副主任中医师及以上职称的医师××人，主治中医师××人，住院医师××人。
7. 眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科：设置门诊，配备副主任医师及以上职称的医师××人，主治医师××人，住院医师××人。
8. 医学影像科：配备副主任技师及以上职称的影像技术人员××人，主管技师××人，技师××人。
9. 医学检验科：配备副主任技师及以上职称的检验技术人员××人，主管技师××人，技师××人。
五、申请执业的设施设备
1. 医疗用房：总面积××平方米，设有门诊、急诊、住院、医技等科室。
2. 医疗设备：购置了CT、DR、彩超、心电图机、呼吸机、麻醉机、手术显微镜、全自动生化分析仪等先进医疗设备。
3. 信息系统：建立了一套完善的医疗信息系统，包括预约挂号、就诊、住院、结算、病案管理等模块，实现了医疗服务的信息化、智能化。
六、结论
本单位在充分了解和掌握相关法律法规的基础上，严格按照规定条件和程序，向贵部门提交医疗机构执业登记注册申请。本单位郑重承诺，在取得执业登记后，将严格遵守国家法律法规和卫生健康行政部门的有关规定，为广大患者提供优质、高效的医疗服务，为我国医疗事业的发展贡献力量。
敬请贵部门审慎审查，给予批准。
此致
敬礼！
单位名称：×××医院
法定代表人：×××
日期：××年××月××日
附件：
1. 医疗机构执业登记注册申请表
2. 法定代表人身份证明
3. 组织机构代码证
4. 医疗机构设置批准文件
5. 医疗机构建筑平面图
6. 医疗机构卫生技术人员名单
7. 医疗设备清单
8. 信息系统验收报告
9. 其他相关材料
（注：以上内容仅供参考，具体申请材料以当地卫生健康行政部门要求为准。）
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