定点医疗机构管理制度
定点医疗机构管理制度
第一章 总则
第一条 为了规范定点医疗机构的管理，保障医疗保险基金的安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条 本制度适用于我国境内依法设立的，经社会保险行政部门认定为定点医疗机构的医疗机构。
第三条 定点医疗机构应当遵守国家法律法规，严格执行医疗保险政策，切实履行医疗服务职责，确保医疗保险基金的安全和有效使用。
第四条 社会保险行政部门负责定点医疗机构的认定、管理和监督工作。医疗保险经办机构负责定点医疗机构的日常管理和服务协议签订工作。
第二章 定点医疗机构的认定
第五条 定点医疗机构的认定应当遵循公开、公平、公正的原则，按照以下程序进行：
（一）医疗机构向社会保险行政部门提出申请，并提供相关材料；
（二）社会保险行政部门对申请材料进行审核，必要时组织专家进行评估；
（三）社会保险行政部门根据审核结果，对符合条件的医疗机构进行公示；
（四）公示无异议后，社会保险行政部门向医疗机构发放定点医疗机构资格证书。
第六条 定点医疗机构的认定应当考虑以下因素：
（一）医疗机构的资质、规模、技术水平、服务质量；
（二）医疗机构的地理位置、服务范围、服务能力；
（三）医疗机构的医疗保险管理制度和内部控制制度；
（四）医疗机构的诚信记录。
第七条 定点医疗机构的认定有效期为三年。有效期满后，医疗机构应当重新申请认定。
第三章 定点医疗机构的管理
第八条 定点医疗机构应当建立健全以下制度：
（一）医疗保险管理制度，明确医疗保险政策的执行、基金管理、费用结算等事项；
（二）医疗服务管理制度，明确医疗服务的规范、质量控制、医疗安全等事项；
（三）药品和医用材料管理制度，明确药品和医用材料的采购、使用、储存等事项；
（四）财务管理制度，明确医疗收入、支出、成本核算等事项；
（五）人力资源管理制度，明确医务人员的管理、培训、考核等事项。
第九条 定点医疗机构应当严格执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，不得有以下行为：
（一）虚构医疗服务，骗取医疗保险基金；
（二）违反医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围，违规开具处方、进行检查、治疗；
（三）分解收费，重复收费，超标准收费；
（四）串换药品、医用材料，套取医疗保险基金；
（五）其他违反医疗保险政策的行为。
第十条 定点医疗机构应当加强医疗服务质量管理，保障患者权益，不得有以下行为：
（一）使用未经批准的药品、医用材料；
（二）开展未经批准的医疗服务项目；
（三）违反医疗技术操作规范，导致医疗事故；
（四）歧视患者，拒绝为患者提供医疗服务；
（五）其他侵害患者权益的行为。
第十一条 定点医疗机构应当加强财务管理和成本控制，合理制定医疗服务价格，保障医疗保险基金的安全。
第十二条 定点医疗机构应当建立健全投诉举报制度，接受患者和社会的监督。对投诉举报的问题，应当及时进行调查处理。
第四章 定点医疗机构的监督
第十三条 社会保险行政部门应当加强对定点医疗机构的监督检查，重点检查以下内容：
（一）定点医疗机构的认定条件是否符合；
（二）定点医疗机构是否严格执行医疗保险政策；
（三）定点医疗机构是否加强医疗服务质量管理；
（四）定点医疗机构是否加强财务管理和成本控制；
（五）定点医疗机构是否建立健全投诉举报制度。
第十四条 社会保险行政部门应当建立健全定点医疗机构信用评价制度，对定点医疗机构的诚信情况进行评价，并根据评价结果采取相应措施。
第十五条 医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的服务协议管理，定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制等方面进行评估，并根据评估结果调整服务协议内容。
第十六条 定点医疗机构应当定期向社会保险行政部门和医疗保险经办机构报送医疗保险基金使用情况、医疗服务质量等方面的报告。
第五章 法律责任
第十七条 定点医疗机构违反本制度的，由社会保险行政部门责令改正；情节严重的，可以取消其定点医疗机构资格。
第十八条 定点医疗机构违反医疗保险政策，骗取医疗保险基金的，由社会保险行政部门依法进行处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条 定点医疗机构违反医疗服务质量管理规定，导致医疗事故的，由卫生行政部门依法进行处理。
第二十条 定点医疗机构违反财务管理制度，造成医疗保险基金损失的，由财政部门依法进行处理。
第六章 附则
第二十一条 本制度自发布之日起施行。
第二十二条 本制度的解释权属于社会保险行政部门。
第二十三条 各省、自治区、直辖市可以根据本制度制定实施细则。
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