手术室免责协议书
手术室免责协议书
甲方（医疗机构）：________________________
乙方（患者/患者家属）：__________________
鉴于甲方作为医疗机构，乙方因疾病治疗需求，需在甲方手术室进行手术，为确保双方的合法权益，明确双方的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方经充分协商，自愿达成以下免责协议：
一、甲方声明
1.1 甲方为合法医疗机构，具备开展手术业务的资质和条件，对乙方进行手术治疗是出于对乙方病情的合理判断。
1.2 甲方承诺在手术过程中，将严格按照医疗规范和操作流程进行，确保乙方的安全。
1.3 甲方将根据乙方的病情和身体状况，选择合适的手术方式，并充分告知乙方及家属手术风险。
二、乙方声明
2.1 乙方自愿选择在甲方进行手术治疗，并充分了解手术治疗的相关风险。
2.2 乙方承诺如实向甲方告知自身的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息，以便甲方制定合理的手术方案。
2.3 乙方同意在手术过程中，遵循医嘱，配合甲方完成手术治疗。
三、手术风险及免责声明
3.1 甲乙双方共同确认，手术治疗存在一定的风险，包括但不限于以下情况：
（1）手术过程中可能出现的并发症，如出血、感染、疼痛等；
（2）手术可能无法达到预期的治疗效果；
（3）手术可能对乙方的身体留下一定的后遗症；
（4）其他无法预知的风险。
3.2 甲方已充分告知乙方及家属手术风险，乙方及家属表示理解并自愿承担手术风险。
3.3 在以下情况下，甲方不承担法律责任：
（1）由于乙方自身原因导致的手术风险；
（2）由于不可抗力导致的手术风险；
（3）由于第三方原因导致的手术风险；
（4）其他法律法规规定甲方不承担法律责任的情况。
四、双方权利与义务
4.1 甲方权利与义务：
（1）甲方有权根据乙方的病情和身体状况，制定合理的手术方案；
（2）甲方有义务在手术过程中，遵循医疗规范和操作流程，确保乙方的安全；
（3）甲方有义务在术后对乙方进行合理的治疗和护理，确保乙方尽快康复；
（4）甲方有义务对乙方及家属的隐私保密。
4.2 乙方权利与义务：
（1）乙方有权了解手术方案、手术风险等信息；
（2）乙方有义务如实向甲方告知自身的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息；
（3）乙方有义务在手术过程中，遵循医嘱，配合甲方完成手术治疗；
（4）乙方有义务在术后按照医生的建议进行康复锻炼。
五、其他约定
5.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
5.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
5.3 本协议的修改、补充、解除、终止，均须双方协商一致，并书面签署。
5.4 本协议的签订地为中华人民共和国________省（市、自治区）________市（州、盟）________区（县、旗），适用中华人民共和国法律法规。
以下为协议正文：
一、甲方声明
1.1 甲方作为合法医疗机构，具备开展手术业务的资质和条件，对乙方进行手术治疗是出于对乙方病情的合理判断。具体包括：
（1）甲方为我国合法注册的医疗机构，具备医疗机构执业许可证等相关证件；
（2）甲方具备开展手术业务的资质，拥有专业的医疗团队和设备；
（3）甲方对乙方的病情进行了详细检查和评估，认为手术治疗是合理的选择。
1.2 甲方承诺在手术过程中，将严格按照医疗规范和操作流程进行，确保乙方的安全。具体包括：
（1）甲方将根据乙方的病情和身体状况，制定合理的手术方案；
（2）甲方将选派具有丰富经验的医生进行手术操作；
（3）甲方将使用合格的医疗器械和设备，确保手术顺利进行；
（4）甲方将严格执行术后护理和康复指导，确保乙方尽快康复。
1.3 甲方将根据乙方的病情和身体状况，选择合适的手术方式，并充分告知乙方及家属手术风险。具体包括：
（1）甲方将向乙方及家属详细介绍手术方式、手术过程、手术风险等信息；
（2）甲方将充分告知乙方及家属可能出现的并发症、后遗症等风险；
（3）甲方将尊重乙方及家属的选择，确保乙方在充分了解风险的基础上作出决策。
二、乙方声明
2.1 乙方自愿选择在甲方进行手术治疗，并充分了解手术治疗的相关风险。具体包括：
（1）乙方了解手术治疗是治疗疾病的一种有效方法，但存在一定的风险；
（2）乙方了解手术过程中可能出现的并发症、后遗症等风险；
（3）乙方了解手术可能无法达到预期的治疗效果。
2.2 乙方承诺如实向甲方告知自身的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息，以便甲方制定合理的手术方案。具体包括：
（1）乙方将如实告知自身的健康状况，包括但不限于疾病史、家族史等；
（2）乙方将如实告知既往病史，包括手术史、药物过敏史等；
（3）乙方将配合甲方进行相关检查，确保甲方制定出合理的手术方案。
2.3 乙方同意在手术过程中，遵循医嘱，配合甲方完成手术治疗。具体包括：
（1）乙方将按照医嘱进行术前准备，包括但不限于禁食、禁水等；
（2）乙方将配合医生进行手术操作，包括但不限于体位摆放、呼吸配合等；
（3）乙方将遵循医嘱进行术后护理和康复锻炼。
三、手术风险及免责声明
3.1 甲乙双方共同确认，手术治疗存在一定的风险，包括但不限于以下情况：
（1）手术过程中可能出现的并发症，如出血、感染、疼痛等；
（2）手术可能无法达到预期的治疗效果；
（3）手术可能对乙方的身体留下一定的后遗症；
（4）其他无法预知的风险。
3.2 甲方已充分告知乙方及家属手术风险，乙方及家属表示理解并自愿承担手术风险。具体包括：
（1）甲方将向乙方及家属详细介绍手术风险，包括可能出现的并发症、后遗症等；
（2）乙方及家属表示理解手术风险，并自愿承担相关风险；
（3）乙方及家属承诺在手术过程中，遵循医嘱，配合甲方完成手术治疗。
3.3 在以下情况下，甲方不承担法律责任：
（1）由于乙方自身原因导致的手术风险，如乙方未如实告知病情、未遵循医嘱等；
（2）由于不可抗力导致的手术风险，如自然灾害、战争等；
（3）由于第三方原因导致的手术风险，如医疗器械质量问题等；
（4）其他法律法规规定甲方不承担法律责任的情况。
四、双方权利与义务
4.1 甲方权利与义务：
（1）甲方有权根据乙方的病情和身体状况，制定合理的手术方案；
（2）甲方有义务在手术过程中，遵循医疗规范和操作流程，确保乙方的安全；
（3）甲方有义务在术后对乙方进行合理的治疗和护理，确保乙方尽快康复；
（4）甲方有义务对乙方及家属的隐私保密。
4.2 乙方权利与义务：
（1）乙方有权了解手术方案、手术风险等信息；
（2）乙方有义务如实向甲方告知自身的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息；
（3）乙方有义务在手术过程中，遵循医嘱，配合甲方完成手术治疗；
（4）乙方有义务在术后按照医生的建议进行康复锻炼。
五、其他约定
5.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
5.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
5.3 本协议的修改、补充、解除、终止，均须双方协商一致，并书面签署。
5.4 本协议的签订地为中华人民共和国________省（市、自治区）________市（州、盟）________区（县、旗），适用中华人民共和国法律法规。
甲方（医疗机构）：________________________
乙方（患者/患者家属）：__________________
签订日期：____________________________
（注：以上内容仅供参考，具体协议内容请根据实际情况调整，并在签订前征求法律人士的意见。）
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