药品销毁申请表(一)
药品销毁申请表（一）
一、申请单位基本情况
1. 单位名称：________________________
2. 单位地址：________________________
3. 联系人：________________________
4. 联系电话：________________________
5. 电子邮箱：________________________
二、药品销毁原因
1. 药品名称：________________________
2. 药品规格：________________________
3. 生产批号：________________________
4. 生产日期：________________________
5. 有效期：________________________
以下为药品销毁原因详细说明：
（一）过期药品
1. 药品过期时间：________________________
2. 过期药品数量：________________________
3. 过期药品存储条件：________________________
4. 过期药品可能存在的安全隐患：________________________
（二）不合格药品
1. 药品不合格项目：________________________
2. 不合格药品数量：________________________
3. 不合格药品来源：________________________
4. 不合格药品可能存在的安全隐患：________________________
（三）破损、污染药品
1. 药品破损程度：________________________
2. 破损、污染药品数量：________________________
3. 破损、污染药品来源：________________________
4. 破损、污染药品可能存在的安全隐患：________________________
（四）其他原因
1. 请简要说明其他原因：________________________
2. 相关证明材料：________________________
三、药品销毁流程
1. 药品销毁前，申请单位应进行以下准备工作：
（1）对药品进行清点、登记，确保数量准确；
（2）对药品进行分类，确保销毁过程中不会发生混淆；
（3）对药品进行包装，确保在运输和销毁过程中不会污染环境；
（4）制定药品销毁方案，明确销毁方式、时间、地点等。
2. 药品销毁过程中，申请单位应采取以下措施：
（1）对药品进行无害化处理，确保销毁过程中不会产生有毒有害物质；
（2）对药品销毁现场进行严格监管，防止他人非法获取药品；
（3）对药品销毁过程进行记录，以备查验。
3. 药品销毁后，申请单位应进行以下工作：
（1）对药品销毁情况进行总结，撰写销毁报告；
（2）将销毁报告提交给相关部门，以便进行审核和备案；
（3）对药品销毁产生的废弃物进行无害化处理，确保不会对环境造成污染。
四、药品销毁申请单位承诺
1. 申请单位承诺所提供的信息真实、准确、完整；
2. 申请单位承诺在药品销毁过程中严格遵守相关法律法规；
3. 申请单位承诺对药品销毁产生的废弃物进行无害化处理，确保不会对环境造成污染；
4. 申请单位承诺在药品销毁过程中积极配合相关部门的监管和检查。
五、附件
1. 药品销毁方案；
2. 药品销毁申请单位相关资质证明；
3. 药品销毁现场照片；
4. 药品销毁报告；
5. 其他相关证明材料。
（注：以上内容仅供参考，实际填写时请根据实际情况进行调整。）
药品销毁申请表（一）字数：约2000字。
