医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表(一)
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表（一）
一、医疗机构基本情况
1. 医疗机构名称：____________________
2. 医疗机构地址：____________________
3. 联系人：____________________
4. 联系电话：____________________
5. 电子邮箱：____________________
6. 传真：____________________
二、销毁药品情况
1. 药品名称：
（1）过期药品名称：____________________
（2）损坏药品名称：____________________
2. 药品规格：
（1）过期药品规格：____________________
（2）损坏药品规格：____________________
3. 生产批号：
（1）过期药品生产批号：____________________
（2）损坏药品生产批号：____________________
4. 生产日期：
（1）过期药品生产日期：____________________
（2）损坏药品生产日期：____________________
5. 有效期：
（1）过期药品有效期：____________________
（2）损坏药品有效期：____________________
6. 药品数量：
（1）过期药品数量：____________________
（2）损坏药品数量：____________________
7. 药品状态：
（1）过期药品状态：____________________
（2）损坏药品状态：____________________
8. 药品来源：
（1）过期药品来源：____________________
（2）损坏药品来源：____________________
三、销毁药品原因
1. 过期药品原因：
（1）药品过期时间：____________________
（2）药品过期原因：____________________
（3）药品过期处理措施：____________________
2. 损坏药品原因：
（1）药品损坏情况：____________________
（2）药品损坏原因：____________________
（3）药品损坏处理措施：____________________
四、销毁药品程序
1. 药品销毁前的准备工作：
（1）收集过期、损坏药品：____________________
（2）整理药品清单：____________________
（3）药品库存核对：____________________
（4）药品销毁方案制定：____________________
2. 药品销毁过程：
（1）药品销毁时间：____________________
（2）药品销毁地点：____________________
（3）药品销毁方法：____________________
（4）药品销毁人员：____________________
（5）药品销毁监督：____________________
3. 药品销毁后的处理：
（1）销毁记录填写：____________________
（2）销毁证明文件：____________________
（3）销毁药品去向：____________________
（4）销毁药品后续处理：____________________
五、医疗机构承诺
1. 本医疗机构保证所提供的过期、损坏药品信息真实、准确、完整。
2. 本医疗机构承诺按照国家相关规定，合法、合规地销毁过期、损坏药品。
3. 本医疗机构承诺在销毁过程中，严格遵守药品销毁程序，确保药品安全、环保。
4. 本医疗机构承诺对销毁过程中的相关人员进行培训，确保销毁工作的顺利进行。
六、附件
1. 过期药品清单
2. 损坏药品清单
3. 药品销毁方案
4. 药品销毁记录
5. 药品销毁证明文件
6. 其他相关文件
（注：以上内容仅供参考，具体填写请根据实际情况调整。）
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表（一）详细内容如下：
一、医疗机构基本情况
1. 医疗机构名称：____________________
（此处填写医疗机构的全称，如：某某市第一人民医院）
2. 医疗机构地址：____________________
（此处填写医疗机构的详细地址，包括省、市、区、街道、门牌号码等）
3. 联系人：____________________
（此处填写医疗机构负责药品销毁的联系人姓名）
4. 联系电话：____________________
（此处填写联系人的电话号码，包括区号和手机号码）
5. 电子邮箱：____________________
（此处填写联系人的电子邮箱地址）
6. 传真：____________________
（此处填写医疗机构的传真号码）
二、销毁药品情况
1. 药品名称：
（1）过期药品名称：____________________
（此处填写过期药品的通用名称，如：吗啡注射液）
（2）损坏药品名称：____________________
（此处填写损坏药品的通用名称，如：芬太尼注射液）
2. 药品规格：
（1）过期药品规格：____________________
（此处填写过期药品的规格，如：10mg/支）
（2）损坏药品规格：____________________
（此处填写损坏药品的规格，如：50mg/支）
3. 生产批号：
（1）过期药品生产批号：____________________
（此处填写过期药品的生产批号，如：20190101）
（2）损坏药品生产批号：____________________
（此处填写损坏药品的生产批号，如：20190201）
4. 生产日期：
（1）过期药品生产日期：____________________
（此处填写过期药品的生产日期，如：2019年1月1日）
（2）损坏药品生产日期：____________________
（此处填写损坏药品的生产日期，如：2019年2月1日）
5. 有效期：
（1）过期药品有效期：____________________
（此处填写过期药品的有效期，如：2021年1月1日）
（2）损坏药品有效期：____________________
（此处填写损坏药品的有效期，如：2021年2月1日）
6. 药品数量：
（1）过期药品数量：____________________
（此处填写过期药品的数量，如：100支）
（2）损坏药品数量：____________________
（此处填写损坏药品的数量，如：50支）
7. 药品状态：
（1）过期药品状态：____________________
（此处填写过期药品的状态，如：外观正常、无破损等）
（2）损坏药品状态：____________________
（此处填写损坏药品的状态，如：瓶体破损、药液泄漏等）
8. 药品来源：
（1）过期药品来源：____________________
（此处填写过期药品的来源，如：采购、库存等）
（2）损坏药品来源：____________________
（此处填写损坏药品的来源，如：采购、库存等）
三、销毁药品原因
1. 过期药品原因：
（1）药品过期时间：____________________
（此处填写药品过期的时间，如：2021年1月1日）
（2）药品过期原因：____________________
（此处填写药品过期的主要原因，如：药品有效期管理不善等）
（3）药品过期处理措施：____________________
（此处填写药品过期后的处理措施，如：及时报告、妥善保存等）
2. 损坏药品原因：
（1）药品损坏情况：____________________
（此处填写药品损坏的具体情况，如：瓶体破损、药液泄漏等）
（2）药品损坏原因：____________________
（此处填写药品损坏的主要原因，如：运输不当、储存条件不佳等）
（3）药品损坏处理措施：____________________
（此处填写药品损坏后的处理措施，如：及时报告、隔离存放等）
四、销毁药品程序
1. 药品销毁前的准备工作：
（1）收集过期、损坏药品：____________________
（此处填写收集过期、损坏药品的具体时间、地点等）
（2）整理药品清单：____________________
（此处填写整理药品清单的具体时间、人员等）
（3）药品库存核对：____________________
（此处填写药品库存核对的具体时间、人员等）
（4）药品销毁方案制定：____________________
（此处填写药品销毁方案的具体内容，如：销毁时间、地点、方法等）
2. 药品销毁过程：
（1）药品销毁时间：____________________
（此处填写药品销毁的具体时间）
（2）药品销毁地点：____________________
（此处填写药品销毁的具体地点，如：医疗机构指定地点）
（3）药品销毁方法：____________________
（此处填写药品销毁的具体方法，如：焚烧、深埋等）
（4）药品销毁人员：____________________
（此处填写药品销毁的参与人员，如：药剂科、保卫科等）
（5）药品销毁监督：____________________
（此处填写药品销毁的监督人员，如：医疗机构领导、药品监管部门等）
3. 药品销毁后的处理：
（1）销毁记录填写：____________________
（此处填写销毁记录的具体内容，如：销毁时间、地点、方法等）
（2）销毁证明文件：____________________
（此处填写销毁证明文件的具体内容，如：销毁药品清单、销毁记录等）
（3）销毁药品去向：____________________
（此处填写销毁药品的去向，如：焚烧后的灰烬、深埋后的土地等）
（4）销毁药品后续处理：____________________
（此处填写销毁药品后的后续处理措施，如：环境监测、土壤修复等）
五、医疗机构承诺
1. 本医疗机构保证所提供的过期、损坏药品信息真实、准确、完整。
（此处表示医疗机构对所提供信息的真实性、准确性、完整性进行承诺）
2. 本医疗机构承诺按照国家相关规定，合法、合规地销毁过期、损坏药品。
（此处表示医疗机构对销毁药品的合法性、合规性进行承诺）
3. 本医疗机构承诺在销毁过程中，严格遵守药品销毁程序，确保药品安全、环保。
（此处表示医疗机构对销毁过程中的安全性、环保性进行承诺）
4. 本医疗机构承诺对销毁过程中的相关人员进行培训，确保销毁工作的顺利进行。
（此处表示医疗机构对销毁过程中的人员培训进行承诺）
六、附件
1. 过期药品清单
（此处附上过期药品清单，包括药品名称、规格、生产批号、生产日期、有效期、数量等）
2. 损坏药品清单
（此处附上损坏药品清单，包括药品名称、规格、生产批号、生产日期、有效期、数量等）
3. 药品销毁方案
（此处附上药品销毁方案，包括销毁时间、地点、方法、人员、监督等）
4. 药品销毁记录
（此处附上药品销毁记录，包括销毁时间、地点、方法、人员、监督等）
5. 药品销毁证明文件
（此处附上药品销毁证明文件，包括销毁药品清单、销毁记录等）
6. 其他相关文件
（此处附上其他与药品销毁相关的文件，如：药品采购合同、库存报表等）
（注：以上内容仅供参考，具体填写请根据实际情况调整。）
