医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表【精选范文】
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表
一、申请单位基本信息
1. 单位名称：_______________________
2. 单位地址：_______________________
3. 联系人：_______________________
4. 联系电话：_______________________
二、销毁药品基本情况
1. 药品名称：_______________________
2. 生产批号：_______________________
3. 生产日期：_______________________
4. 有效期：_______________________
5. 药品规格：_______________________
6. 数量：_______________________
7. 药品过期（损坏）原因：_______________________
8. 药品储存条件：_______________________
以下为申请表正文，字数约3000字以上：
尊敬的药品监督管理部门：
我单位因近期库存检查发现，以下麻醉药品、第一类精神药品已过期或损坏，无法继续使用。为确保患者用药安全，避免过期、损坏药品对公共卫生造成潜在风险，现向贵部门申请销毁过期（损坏）药品。以下是详细申请内容：
一、药品过期（损坏）情况说明
1. 药品名称：注射用盐酸吗啡
生产批号：20200601
生产日期：2020年6月1日
有效期：2022年5月31日
药品规格：10mg/支
数量：100支
过期原因：药品已过有效期，无法保证疗效和安全性。
2. 药品名称：注射用硫酸吗啡
生产批号：20200602
生产日期：2020年6月2日
有效期：2022年5月31日
药品规格：20mg/支
数量：150支
损坏原因：药品储存过程中，部分药品包装破损，无法保证药品质量。
3. 药品名称：注射用芬太尼
生产批号：20200603
生产日期：2020年6月3日
有效期：2022年5月31日
药品规格：0.1mg/支
数量：200支
过期原因：药品已过有效期，无法保证疗效和安全性。
4. 药品名称：注射用盐酸氯胺酮
生产批号：20200604
生产日期：2020年6月4日
有效期：2022年5月31日
药品规格：100mg/支
数量：300支
损坏原因：药品储存过程中，部分药品包装破损，无法保证药品质量。
二、药品储存条件及过期（损坏）处理措施
1. 药品储存条件：我单位严格按照《药品储存与养护规定》要求，将药品存放于阴凉、干燥、通风的环境中，确保药品质量。对于过期（损坏）药品，我们已将其单独存放，并做好标识，避免与其他药品混淆。
2. 过期（损坏）处理措施：为保障患者用药安全，我单位决定对过期（损坏）药品进行销毁。在销毁过程中，我们将严格按照相关规定，采取以下措施：
（1）成立销毁小组，明确责任分工，确保销毁工作顺利进行。
（2）制定详细的销毁方案，明确销毁时间、地点、方法等。
（3）对销毁现场进行严格监管，确保销毁过程合规、安全。
（4）销毁完成后，对销毁现场进行清理，并对相关人员进行培训，提高药品管理水平。
三、销毁药品的意义
1. 保障患者用药安全：过期（损坏）药品可能存在疗效降低、质量不稳定等问题，销毁这些药品可以有效避免患者使用过期（损坏）药品，确保患者用药安全。
2. 减少公共卫生风险：过期（损坏）药品可能对环境造成污染，通过销毁，可以降低公共卫生风险。
3. 提高药品管理水平：销毁过期（损坏）药品，有助于提高药品管理水平，确保药品质量。
四、申请单位承诺
1. 我单位承诺所申请销毁的药品均为过期（损坏）药品，不存在虚报、谎报等情况。
2. 我单位将严格按照相关规定，对过期（损坏）药品进行销毁，并做好相关记录。
3. 我单位将加强药品管理，确保患者用药安全。
敬请贵部门审阅我单位申请，批准销毁过期（损坏）药品。如有需要，我单位随时提供相关材料。
申请单位：_______________________
联系人：_______________________
联系电话：_______________________
日期：_______________________
附件：1. 过期（损坏）药品清单
2. 药品销毁方案
3. 相关证明材料
