医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表(范文)
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表
一、申请单位基本情况
（此处填写申请单位的基本信息，如单位名称、地址、联系方式等。以下为范文内容）
医疗机构名称：XX医院
地址：XX省XX市XX区XX路XX号
联系电话：000-12345678
联系人：张三
职务：药剂科主任
二、销毁药品清单
（以下为过期或损坏的麻醉药品、第一类精神药品清单，需详细填写药品名称、规格、数量、批号、过期时间等信息。以下为范文内容）
1. 药品名称：盐酸吗啡注射液
规格：10mg/支
数量：50支
批号：20200101
过期时间：2022年1月1日
2. 药品名称：注射用盐酸哌替啶
规格：50mg/支
数量：100支
批号：20200202
过期时间：2022年2月2日
（以下省略其他药品信息，可根据实际情况补充）
三、销毁理由及依据
1. 过期药品：根据《中华人民共和国药品管理法》规定，过期药品不得使用，应按照规定程序进行销毁。
2. 损坏药品：由于运输、储存等原因导致药品包装破损、变质等，无法保证药品质量，应按照规定程序进行销毁。
四、销毁程序及措施
1. 申请单位对过期或损坏的药品进行清点、登记，填写《销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表》。
2. 申请单位将申请表及相关材料提交至医疗机构药品管理部门。
3. 药品管理部门对申请材料进行审核，符合条件的，报请医疗机构领导审批。
4. 审批通过后，医疗机构药品管理部门组织销毁工作，邀请相关部门及人员现场监督。
5. 销毁过程中，对药品进行无害化处理，确保不污染环境。
6. 销毁结束后，现场监督人员签字确认，并将销毁情况报告医疗机构领导。
7. 医疗机构药品管理部门对销毁情况进行记录，并存档备查。
五、销毁费用预算
1. 销毁药品的人工费用：500元
2. 销毁药品的运输费用：300元
3. 销毁药品的无害化处理费用：2000元
总计：2800元
六、申请单位承诺
1. 申请单位承诺所提供的药品信息真实、准确、完整。
2. 申请单位承诺在销毁过程中，严格遵守相关法律法规，确保销毁工作顺利进行。
3. 申请单位承诺对销毁过程中的废弃物进行处理，不污染环境。
七、附件
1. 《销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表》
2. 过期或损坏药品清单
3. 申请单位相关证明材料
八、申请单位意见
（以下为申请单位领导签字及意见，以下为范文内容）
XX医院药剂科主任：张三
意见：同意销毁过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品。
签字：张三
日期：2023年4月1日
九、医疗机构药品管理部门审核意见
（以下为医疗机构药品管理部门审核意见，以下为范文内容）
XX医院药品管理部门：
意见：经审核，申请单位所提供的药品信息真实、准确、完整，符合销毁条件。同意进行销毁。
签字：李四
日期：2023年4月2日
十、医疗机构领导审批意见
（以下为医疗机构领导审批意见，以下为范文内容）
XX医院院长：
意见：同意销毁过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品。
签字：王五
日期：2023年4月3日
以上为医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表的范文，内容丰富，仅供参考。实际操作时，请根据具体情况调整和完善。
