医保管理规章制度新版
医保管理规章制度新版
第一章 总 则
第一条 为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。
第二条 本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。
第三条 医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。
第四条 各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。
第二章 医疗保险基金管理
第五条 医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。
第六条 医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：
（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；
（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；
（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。
第七条 医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。
第八条 医疗保险基金实行专户管理，专款专用。各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。
第三章 定点医疗机构管理
第九条 定点医疗机构应当具备以下条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》；
（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；
（三）具备合格的医务人员和医疗设施；
（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；
（五）具备医疗保险管理信息系统。
第十条 定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：
（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；
（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；
（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。
第十一条 定点医疗机构应当履行以下义务：
（一）遵守医疗保险政策，合理使用医疗保险基金；
（二）严格执行医疗服务价格和收费政策；
（三）为参保人员提供优质、高效的医疗服务；
（四）及时向医疗保障部门报告医疗保险基金使用情况；
（五）配合医疗保障部门开展医疗保险管理相关工作。
第四章 医疗保险结算管理
第十二条 医疗保险结算是指医疗保障部门与定点医疗机构之间，按照规定的支付范围、支付标准、支付方式，对参保人员就医发生的医疗费用进行支付的行为。
第十三条 医疗保险结算分为直接结算和间接结算两种方式。直接结算是指医疗保障部门与定点医疗机构直接进行医疗费用结算；间接结算是指医疗保障部门通过第三方支付机构与定点医疗机构进行医疗费用结算。
第十四条 医疗保险结算应当遵循以下原则：
（一）合理确定支付范围，保障参保人员合法权益；
（二）严格执行支付标准，促进医疗资源合理配置；
（三）简化结算流程，提高结算效率。
第十五条 医疗保险结算周期为每月一次。医疗保障部门应当在结算周期内，按照规定的支付范围、支付标准、支付方式，对定点医疗机构进行医疗费用结算。
第五章 医疗保险监督与法律责任
第十六条 各级医疗保障部门应当加强对医疗保险基金筹集、使用、支付等环节的监督，确保医疗保险基金的安全运行。
第十七条 医疗保障部门应当建立健全医疗保险举报制度，及时查处医疗保险领域违法违规行为。
第十八条 定点医疗机构、药品生产经营企业违反医疗保险政策，有以下行为之一的，医疗保障部门应当依法予以处理：
（一）虚构医疗服务项目，骗取医疗保险基金；
（二）违反医疗服务价格和收费政策，乱收费、乱开药；
（三）拒绝为参保人员提供医疗服务；
（四）其他违反医疗保险政策的行为。
第十九条 参保人员违反医疗保险政策，有以下行为之一的，医疗保障部门应当依法予以处理：
（一）虚构医疗服务项目，骗取医疗保险基金；
（二）冒用他人医疗保险待遇；
（三）其他违反医疗保险政策的行为。
第二十条 对违反医疗保险政策的定点医疗机构、药品生产经营企业、参保人员，医疗保障部门可以采取以下措施：
（一）暂停或者取消医疗保险定点资格；
（二）追回违规所得；
（三）依法予以罚款；
（四）吊销《医疗机构执业许可证》或者《药品生产许可证》、《药品经营许可证》；
（五）其他法律、法规规定的处理措施。
第六章 附 则
第二十一条 本规章制度自发布之日起施行。
第二十二条 本规章制度的解释权归医疗保障部门。
以下为对医疗保险管理规章制度新版内容的进一步丰富：
一、医疗保险基金管理
（一）基金筹集
1. 缴费基数：以参保人员上年度月平均工资为缴费基数，缴费基数上下限分别为上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%和300%。
2. 缴费比例：基本医疗保险缴费比例为职工工资总额的6%，大病医疗保险缴费比例为职工工资总额的1%，医疗救助基金缴费比例为职工工资总额的0.5%。
（二）基金使用
1. 支付范围：医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的住院、门诊、急诊、家庭病床等医疗费用。
2. 支付标准：医疗保险基金支付标准按照国家规定的医疗服务价格和药品价格执行。
3. 支付方式：医疗保险基金支付方式包括直接结算和间接结算两种。
（三）基金监管
1. 内部审计：医疗保障部门应定期对医疗保险基金筹集、使用、支付等环节进行内部审计。
2. 社会监督：医疗保障部门应定期向社会公布医疗保险基金筹集、使用、支付情况，接受社会监督。
二、定点医疗机构管理
（一）认定条件
1. 医疗机构应当具备《医疗机构执业许可证》等相关证照。
2. 医疗机构应当具备合格的医务人员、医疗设施和完善的内部管理制度。
3. 医疗机构应当遵守国家有关医疗服务价格、收费政策。
（二）认定程序
1. 医疗机构向医疗保障部门提出申请，提交相关材料。
2. 医疗保障部门对申请单位进行审核，对符合条件的医疗机构予以认定。
3. 认定结果向社会公布。
（三）退出机制
1. 定点医疗机构违反医疗保险政策，情节严重的，医疗保障部门可以暂停或者取消其医疗保险定点资格。
2. 定点医疗机构连续三年未达到医疗保险服务质量要求的，医疗保障部门可以取消其医疗保险定点资格。
三、医疗保险结算管理
（一）直接结算
1. 参保人员在定点医疗机构就医，医疗费用由医疗保障部门与定点医疗机构直接结算。
2. 定点医疗机构应当在结算周期内，向医疗保障部门提交医疗费用结算申请。
（二）间接结算
1. 参保人员在非定点医疗机构就医，医疗费用由医疗保障部门通过第三方支付机构与定点医疗机构结算。
2. 第三方支付机构应当在结算周期内，向医疗保障部门提交医疗费用结算申请。
四、医疗保险监督与法律责任
（一）监督部门
1. 医疗保障部门：负责对医疗保险基金筹集、使用、支付等环节进行监督。
2. 财政部门：负责对医疗保险基金财务进行监督。
3. 审计部门：负责对医疗保险基金使用进行审计。
（二）法律责任
1. 定点医疗机构、药品生产经营企业违反医疗保险政策，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2. 参保人员违反医疗保险政策，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3. 医疗保障部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
通过以上内容的丰富，医疗保险管理规章制度新版将更加完善，有助于保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益。
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