医保管理工作制度范本
医保管理工作制度范本
一、总则
第一条 为了加强医疗保险管理，规范医疗保险基金的使用，保障参保人员的基本医疗需求，维护医疗保险制度的正常运行，根据国家有关法律法规和政策，结合实际情况，制定本制度。
第二条 本制度适用于我国医疗保险管理工作的各个方面，包括医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督等。
第三条 医疗保险管理应当遵循公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金的合理使用和有效监管。
二、医疗保险基金筹集
第四条 医疗保险基金由以下几部分组成：
（一）单位缴纳的医疗保险费；
（二）个人缴纳的医疗保险费；
（三）医疗保险基金的利息收入；
（四）政府补贴；
（五）其他收入。
第五条 单位和个人应当按时足额缴纳医疗保险费。单位应当在每月规定的时间内，将职工的医疗保险费划拨到医疗保险基金专户。个人医疗保险费由单位代扣代缴。
第六条 医疗保险基金实行专户存储，专款专用。医疗保险基金的存储、使用和管理，应当严格按照国家有关财务制度执行。
第七条 医疗保险基金筹集工作由医疗保险经办机构负责。经办机构应当建立健全医疗保险基金筹集制度，确保基金的筹集及时、准确、完整。
三、医疗保险基金使用
第八条 医疗保险基金主要用于以下支出：
（一）支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；
（二）支付参保人员在定点零售药店购买药品的费用；
（三）支付参保人员异地就医的医疗费用；
（四）支付医疗保险基金的利息支出；
（五）支付医疗保险管理费用；
（六）支付其他与医疗保险有关的支出。
第九条 医疗保险基金的使用应当遵循以下原则：
（一）合理使用，保障基本医疗需求；
（二）公开透明，接受社会监督；
（三）及时支付，提高服务质量；
（四）严格审查，防范基金风险。
第十条 医疗保险基金支付医疗费用，应当根据医疗保险政策、医疗服务价格、医疗服务项目等规定执行。
第十一条 参保人员在定点医疗机构就医，应当出示医疗保险证（卡），并按照医疗保险政策规定支付医疗费用。定点医疗机构应当为参保人员提供优质服务，合理使用医疗保险基金。
四、医疗保险基金管理
第十二条 医疗保险基金实行财政专户管理。财政部门应当加强对医疗保险基金的监管，确保基金的安全、合规运作。
第十三条 医疗保险基金的管理工作由医疗保险经办机构负责。经办机构应当建立健全以下管理制度：
（一）基金预算管理制度；
（二）基金筹集、支付、核算制度；
（三）基金风险防控制度；
（四）基金内部控制制度；
（五）基金信息披露制度。
第十四条 医疗保险经办机构应当定期对医疗保险基金的筹集、使用、管理情况进行审计，并向社会公布审计结果。
第十五条 医疗保险基金的管理费用，应当严格按照国家有关财务制度规定，合理控制，不得侵占、挪用。
五、医疗保险基金监督
第十六条 医疗保险基金监督工作由医疗保险监督部门负责。监督部门应当依法履行以下职责：
（一）对医疗保险基金的筹集、使用、管理情况进行监督；
（二）对医疗保险经办机构的管理行为进行监督；
（三）对定点医疗机构、零售药店的医疗服务行为进行监督；
（四）对医疗保险基金的违法违规行为进行查处；
（五）其他与医疗保险基金监督有关的工作。
第十七条 医疗保险监督部门应当建立健全医疗保险基金监督制度，加强对医疗保险基金的监管，确保基金的安全、合规运作。
第十八条 医疗保险基金监督部门应当定期对医疗保险基金的筹集、使用、管理情况进行检查，并向社会公布检查结果。
六、医疗保险待遇
第十九条 参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下待遇：
（一）住院医疗费用报销；
（二）门诊医疗费用报销；
（三）药品费用报销；
（四）特殊疾病门诊医疗费用报销；
（五）异地就医医疗费用报销；
（六）其他医疗保险待遇。
第二十条 参保人员的医疗保险待遇，应当根据医疗保险政策、个人缴费年限、个人账户余额等因素确定。
七、医疗保险关系管理
第二十一条 参保人员应当在规定时间内，向医疗保险经办机构办理医疗保险关系的登记、变更、注销手续。
第二十二条 参保人员跨统筹地区就业的，应当按照国家有关政策规定，办理医疗保险关系转移接续手续。
第二十三条 参保人员死亡的，其医疗保险关系自动终止。继承人可以按照国家有关政策规定，继承其个人账户余额。
八、法律责任
第二十四条 单位和个人违反医疗保险政策规定，有下列行为之一的，由医疗保险经办机构或者其他有关部门依法予以处理：
（一）未按时足额缴纳医疗保险费的；
（二）骗取医疗保险基金的；
（三）侵占、挪用医疗保险基金的；
（四）其他违反医疗保险政策规定的行为。
第二十五条 医疗保险经办机构、定点医疗机构、零售药店及其工作人员违反医疗保险政策规定，有下列行为之一的，由医疗保险监督部门依法予以处理：
（一）违规支付医疗保险基金的；
（二）提供虚假医疗服务信息的；
（三）违规开具处方、销售药品的；
（四）其他违反医疗保险政策规定的行为。
九、附则
第二十六条 本制度自发布之日起施行。
第二十七条 本制度的解释权归医疗保险管理部门。
第二十八条 各地医疗保险管理部门可以根据本制度，结合实际情况，制定实施细则。
（以下为示例性内容，可根据实际情况进行调整）
一、医疗保险基金筹集
1. 单位和个人应当按时足额缴纳医疗保险费。单位应当在每月规定的时间内，将职工的医疗保险费划拨到医疗保险基金专户。个人医疗保险费由单位代扣代缴。
2. 单位和个人医疗保险费的具体缴纳比例，按照当地政府的规定执行。
3. 医疗保险经办机构应当定期对单位缴纳的医疗保险费进行核查，确保缴纳的及时性和准确性。
4. 对未按时足额缴纳医疗保险费的单位，医疗保险经办机构应当依法予以催缴，并按照规定加收滞纳金。
5. 医疗保险基金筹集过程中，发现涉嫌违法行为的，应当及时报告医疗保险监督部门，依法予以查处。
二、医疗保险基金使用
1. 参保人员在定点医疗机构就医，应当出示医疗保险证（卡），并按照医疗保险政策规定支付医疗费用。
2. 定点医疗机构应当为参保人员提供优质服务，合理使用医疗保险基金。对违规使用医疗保险基金的医疗机构，医疗保险经办机构应当及时采取措施，纠正违规行为。
3. 医疗保险基金支付医疗费用，应当根据医疗保险政策、医疗服务价格、医疗服务项目等规定执行。
4. 医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金支付审核制度，对医疗费用的合理性、合规性进行审查。
5. 对涉嫌骗取医疗保险基金的参保人员、医疗机构及其工作人员，医疗保险经办机构应当及时报告医疗保险监督部门，依法予以查处。
三、医疗保险基金管理
1. 医疗保险基金实行财政专户管理。财政部门应当加强对医疗保险基金的监管，确保基金的安全、合规运作。
2. 医疗保险经办机构应当建立健全基金预算管理制度，合理预测医疗保险基金的收入、支出，确保基金的平衡。
3. 医疗保险经办机构应当建立健全基金筹集、支付、核算制度，确保基金的筹集、使用、核算准确无误。
4. 医疗保险经办机构应当建立健全基金风险防控制度，对基金运行中的潜在风险进行识别、评估和预警。
5. 医疗保险经办机构应当建立健全基金内部控制制度，加强对基金筹集、使用、核算等环节的内部控制。
6. 医疗保险经办机构应当建立健全基金信息披露制度，定期向社会公布基金筹集、使用、管理情况。
四、医疗保险基金监督
1. 医疗保险监督部门应当依法履行监督职责，对医疗保险基金的筹集、使用、管理情况进行监督。
2. 医疗保险监督部门应当定期对医疗保险基金的筹集、使用、管理情况进行检查，并向社会公布检查结果。
3. 医疗保险监督部门应当建立健全医疗保险基金监督制度，加强对医疗保险基金的监管。
4. 医疗保险监督部门应当对涉嫌违法行为的单位、个人进行调查，依法予以查处。
5. 医疗保险监督部门应当加强与医疗保险经办机构、定点医疗机构、零售药店的沟通协作，共同维护医疗保险基金的安全。
五、医疗保险待遇
1. 参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下待遇：
（1）住院医疗费用报销；
（2）门诊医疗费用报销；
（3）药品费用报销；
（4）特殊疾病门诊医疗费用报销；
（5）异地就医医疗费用报销；
（6）其他医疗保险待遇。
2. 参保人员的医疗保险待遇，应当根据医疗保险政策、个人缴费年限、个人账户余额等因素确定。
3. 医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险待遇支付制度，确保待遇支付及时、准确。
4. 医疗保险经办机构应当定期对医疗保险待遇支付情况进行核查，对涉嫌骗取医疗保险待遇的参保人员，依法予以查处。
六、医疗保险关系管理
1. 参保人员应当在规定时间内，向医疗保险经办机构办理医疗保险关系的登记、变更、注销手续。
2. 参保人员跨统筹地区就业的，应当按照国家有关政策规定，办理医疗保险关系转移接续手续。
3. 参保人员死亡的，其医疗保险关系自动终止。继承人可以按照国家有关政策规定，继承其个人账户余额。
4. 医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险关系管理制度，确保医疗保险关系的准确、完整。
5. 医疗保险经办机构应当定期对医疗保险关系进行核查，对不符合条件的参保人员，依法予以处理。
七、法律责任
1. 单位和个人违反医疗保险政策规定，有下列行为之一的，由医疗保险经办机构或者其他有关部门依法予以处理：
（1）未按时足额缴纳医疗保险费的；
（2）骗取医疗保险基金的；
（3）侵占、挪用医疗保险基金的；
（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。
2. 医疗保险经办机构、定点医疗机构、零售药店及其工作人员违反医疗保险政策规定，有下列行为之一的，由医疗保险监督部门依法予以处理：
（1）违规支付医疗保险基金的；
（2）提供虚假医疗服务信息的；
（3）违规开具处方、销售药品的；
（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。
3. 对违反医疗保险政策规定的行为，医疗保险经办机构、医疗保险监督部门应当依法予以查处，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
4. 医疗保险经办机构、医疗保险监督部门工作人员在履行职责过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
八、附则
1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度的解释权归医疗保险管理部门。
3. 各地医疗保险管理部门可以根据本制度，结合实际情况，制定实施细则。
4. 本制度实施过程中，如遇国家政策调整，应当及时进行修订。
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