医保定点医疗机构管理规章制度
医保定点医疗机构管理规章制度
第一章 总 则
第一条 为了加强医保定点医疗机构管理，保障医疗保险基金的安全运行，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本规章制度。
第二条 本规章制度适用于我国境内依法设立的，经医保行政部门批准为医保定点医疗机构的医疗机构。
第三条 医保定点医疗机构应当遵守国家法律法规，坚持公益性质，遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，提供优质、高效的医疗服务。
第四条 医保行政部门负责对医保定点医疗机构进行监督管理，医疗机构应当接受医保行政部门的指导和监督。
第二章 定点医疗机构资格
第五条 医疗机构申请成为医保定点医疗机构，应当具备以下条件：
（一）持有医疗机构执业许可证；
（二）具备与医保业务相适应的场所、设施、设备和专业人员；
（三）具备完善的医疗服务管理制度；
（四）具备良好的医疗服务质量和社会信誉；
（五）法律法规规定的其他条件。
第六条 医疗机构申请成为医保定点医疗机构，应当向医保行政部门提交以下材料：
（一）医疗机构执业许可证复印件；
（二）医疗机构基本情况介绍；
（三）医疗服务管理制度及实施情况；
（四）专业人员名单及资质证明；
（五）其他相关材料。
第七条 医保行政部门应当自收到医疗机构提交的材料之日起30个工作日内进行审核，对符合条件的医疗机构颁发医保定点医疗机构资格证书。
第八条 医保定点医疗机构资格证书有效期为3年，有效期满后需重新申请。
第三章 医疗服务管理
第九条 医保定点医疗机构应当严格执行国家医疗服务价格政策，合理制定医疗服务收费标准，并向社会公示。
第十条 医保定点医疗机构应当建立健全医疗服务质量管理体系，加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平。
第十一条 医保定点医疗机构应当加强医疗服务行为监管，严格执行诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，防止过度治疗和滥用医保基金。
第十二条 医保定点医疗机构应当加强药品、医用耗材采购和使用管理，严格执行国家药品和医用耗材采购政策，合理使用医保基金。
第十三条 医保定点医疗机构应当建立健全医疗纠纷处理机制，及时化解医疗纠纷，维护医患双方合法权益。
第十四条 医保定点医疗机构应当加强信息安全，妥善保管医保相关信息，防止信息泄露。
第四章 医保基金管理
第十五条 医保定点医疗机构应当建立健全医保基金管理制度，合理使用医保基金，确保基金安全。
第十六条 医保定点医疗机构应当严格按照医保政策规定，审核参保人员医疗费用，确保医保基金合理支付。
第十七条 医保定点医疗机构应当加强医保基金结算管理，及时足额结算医疗费用，不得拖延、拒付医保基金。
第十八条 医保定点医疗机构应当建立健全医保基金使用内部审计制度，定期对医保基金使用情况进行审计，发现问题及时整改。
第五章 监督管理
第十九条 医保行政部门应当加强对医保定点医疗机构的监督管理，定期对医保定点医疗机构进行考核评估。
第二十条 医保行政部门应当建立健全医保定点医疗机构信用评价体系，对医保定点医疗机构进行信用评价，并向社会公布评价结果。
第二十一条 医保行政部门应当加强对医保定点医疗机构的业务指导，提高医保定点医疗机构的服务水平。
第二十二条 医保行政部门应当建立健全医保定点医疗机构违规行为举报制度，对举报的违规行为进行核查，依法进行处理。
第六章 法律责任
第二十三条 医疗机构有下列行为之一的，医保行政部门应当依法予以处理：
（一）提供虚假材料申请医保定点医疗机构资格的；
（二）违反医保基金管理规定，造成医保基金流失的；
（三）医疗服务质量不符合国家规定，情节严重的；
（四）其他违反法律法规的行为。
第二十四条 医疗机构有下列行为之一的，医保行政部门可以暂停其医保定点医疗机构资格：
（一）医疗服务质量严重下滑，影响参保人员就医的；
（二）未按照规定使用医保基金的；
（三）其他需要暂停医保定点医疗机构资格的情形。
第二十五条 医疗机构有下列行为之一的，医保行政部门应当取消其医保定点医疗机构资格：
（一）连续两次考核评估不合格的；
（二）发生严重医疗事故，造成恶劣社会影响的；
（三）其他需要取消医保定点医疗机构资格的情形。
第七章 附 则
第二十六条 本规章制度自发布之日起施行。
第二十七条 本规章制度的解释权归医保行政部门。
第二十八条 本规章制度未尽事宜，按照相关法律法规执行。
以下是对上述规章制度内容的详细阐述：
一、总则
（一）制定目的和依据：本规章制度旨在加强医保定点医疗机构管理，保障医疗保险基金的安全运行，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规制定。
（二）适用范围：本规章制度适用于我国境内依法设立的，经医保行政部门批准为医保定点医疗机构的医疗机构。
（三）基本原则：医保定点医疗机构应当遵守国家法律法规，坚持公益性质，遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，提供优质、高效的医疗服务。
二、定点医疗机构资格
（一）申请条件：医疗机构申请成为医保定点医疗机构，应当具备以下条件：持有医疗机构执业许可证；具备与医保业务相适应的场所、设施、设备和专业人员；具备完善的医疗服务管理制度；具备良好的医疗服务质量和社会信誉；法律法规规定的其他条件。
（二）申请材料：医疗机构申请成为医保定点医疗机构，应当向医保行政部门提交以下材料：医疗机构执业许可证复印件；医疗机构基本情况介绍；医疗服务管理制度及实施情况；专业人员名单及资质证明；其他相关材料。
（三）审核程序：医保行政部门应当自收到医疗机构提交的材料之日起30个工作日内进行审核，对符合条件的医疗机构颁发医保定点医疗机构资格证书。
三、医疗服务管理
（一）医疗服务价格管理：医保定点医疗机构应当严格执行国家医疗服务价格政策，合理制定医疗服务收费标准，并向社会公示。
（二）医疗服务质量管理：医保定点医疗机构应当建立健全医疗服务质量管理体系，加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平。
（三）医疗服务行为监管：医保定点医疗机构应当加强医疗服务行为监管，严格执行诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，防止过度治疗和滥用医保基金。
（四）药品和医用耗材管理：医保定点医疗机构应当加强药品、医用耗材采购和使用管理，严格执行国家药品和医用耗材采购政策，合理使用医保基金。
（五）医疗纠纷处理：医保定点医疗机构应当建立健全医疗纠纷处理机制，及时化解医疗纠纷，维护医患双方合法权益。
（六）信息安全：医保定点医疗机构应当加强信息安全，妥善保管医保相关信息，防止信息泄露。
四、医保基金管理
（一）医保基金使用管理：医保定点医疗机构应当建立健全医保基金管理制度，合理使用医保基金，确保基金安全。
（二）医保基金审核：医保定点医疗机构应当严格按照医保政策规定，审核参保人员医疗费用，确保医保基金合理支付。
（三）医保基金结算：医保定点医疗机构应当加强医保基金结算管理，及时足额结算医疗费用，不得拖延、拒付医保基金。
（四）医保基金内部审计：医保定点医疗机构应当建立健全医保基金使用内部审计制度，定期对医保基金使用情况进行审计，发现问题及时整改。
五、监督管理
（一）医保行政部门监管职责：医保行政部门应当加强对医保定点医疗机构的监督管理，定期对医保定点医疗机构进行考核评估。
（二）医保定点医疗机构信用评价：医保行政部门应当建立健全医保定点医疗机构信用评价体系，对医保定点医疗机构进行信用评价，并向社会公布评价结果。
（三）业务指导：医保行政部门应当加强对医保定点医疗机构的业务指导，提高医保定点医疗机构的服务水平。
（四）违规行为举报制度：医保行政部门应当建立健全医保定点医疗机构违规行为举报制度，对举报的违规行为进行核查，依法进行处理。
六、法律责任
（一）违规行为处理：医疗机构有下列行为之一的，医保行政部门应当依法予以处理：提供虚假材料申请医保定点医疗机构资格的；违反医保基金管理规定，造成医保基金流失的；医疗服务质量不符合国家规定，情节严重的；其他违反法律法规的行为。
（二）暂停医保定点医疗机构资格：医疗机构有下列行为之一的，医保行政部门可以暂停其医保定点医疗机构资格：医疗服务质量严重下滑，影响参保人员就医的；未按照规定使用医保基金的；其他需要暂停医保定点医疗机构资格的情形。
（三）取消医保定点医疗机构资格：医疗机构有下列行为之一的，医保行政部门应当取消其医保定点医疗机构资格：连续两次考核评估不合格的；发生严重医疗事故，造成恶劣社会影响的；其他需要取消医保定点医疗机构资格的情形。
七、附则
（一）施行时间：本规章制度自发布之日起施行。
（二）解释权：本规章制度的解释权归医保行政部门。
（三）未尽事宜：本规章制度未尽事宜，按照相关法律法规执行。
本规章制度内容丰富，涵盖了医保定点医疗机构的资格申请、医疗服务管理、医保基金管理、监督管理、法律责任等方面，旨在为医保定点医疗机构提供全面、细致的管理指导。在实际操作中，医疗机构应严格按照本规章制度执行，确保医保基金的安全运行，提高医疗服务质量，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
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