住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定
第一章 总 则
第一条 为了加强住院病历质量管理，保障患者诊疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本规定。
第二条 本规定适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。
第三条 住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性。
第四条 医疗机构应当建立健全住院病历质量监控管理体系，明确各部门、各岗位的职责，加强内涵建设，提高病历质量。
第二章 组织与管理
第五条 医疗机构应当设立病历质量管理组织，负责住院病历质量的监控与管理。病历质量管理组织应当由医疗机构负责人、医务部门负责人、相关临床科室负责人及专家组成。
第六条 医疗机构应当明确病历质量管理组织的职责，主要包括：
（一）制定住院病历质量管理制度、工作流程和考核标准；
（二）组织住院病历质量培训，提高医务人员病历书写能力和质量意识；
（三）对住院病历质量进行定期检查、评估和反馈，分析存在的问题，提出整改措施；
（四）对住院病历质量争议进行调解和处理；
（五）总结住院病历质量管理工作经验，推广先进做法。
第七条 医务部门应当设立病历质量管理岗位，配备专职或兼职人员，具体负责住院病历质量的日常监控与管理。
第八条 医疗机构应当建立健全住院病历质量控制体系，将病历质量管理纳入医疗机构质量管理体系，与医疗服务质量、医疗安全等各项工作紧密结合。
第三章 病历质量控制
第九条 住院病历书写应当遵循以下原则：
（一）真实性：病历内容应当真实反映患者病情、诊疗经过和治疗效果；
（二）完整性：病历内容应当完整记录患者诊疗过程中的各项信息；
（三）准确性：病历内容应当准确反映患者病情、诊疗措施和检查结果；
（四）及时性：病历书写应当及时完成，不得拖延。
第十条 医务人员应当具备以下病历书写能力：
（一）熟悉相关法律法规、诊疗规范和技术操作规程；
（二）具备临床思维能力和判断能力；
（三）具备良好的文字表达能力；
（四）掌握病历书写的基本格式和规范。
第十一条 医疗机构应当加强住院病历的审核与管理，确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性。病历审核主要包括以下内容：
（一）病历首页：患者基本信息、入院诊断、出院诊断等；
（二）病程记录：病情变化、诊疗经过、治疗效果等；
（三）检查、检验报告单：检查、检验结果及报告时间；
（四）医嘱单：医嘱内容、执行时间及签名；
（五）护理记录：护理措施、病情观察等；
（六）其他相关资料：会诊记录、抢救记录等。
第十二条 医疗机构应当建立健全病历修改制度，对病历内容进行修改时，应当遵循以下原则：
（一）修改内容应当真实、准确；
（二）修改处应当注明修改时间、修改人签名；
（三）不得涂改、遮挡、删除原始病历内容。
第四章 病历质量检查与评估
第十三条 医疗机构应当定期开展住院病历质量检查，检查内容包括：
（一）病历书写质量：格式、内容、字迹等；
（二）病历内容真实性、完整性、准确性和及时性；
（三）病历修改情况；
（四）病历保管情况。
第十四条 医疗机构应当建立病历质量评估制度，对住院病历质量进行评估。评估内容包括：
（一）病历书写质量：格式、内容、字迹等；
（二）病历内容真实性、完整性、准确性和及时性；
（三）病历修改情况；
（四）病历保管情况。
第十五条 医疗机构应当对病历质量检查、评估结果进行汇总、分析，及时反馈给相关科室和个人，并提出整改措施。
第五章 病历质量改进
第十六条 医疗机构应当根据病历质量检查、评估结果，针对存在的问题，制定整改措施，加强病历质量管理。
第十七条 医疗机构应当加强对医务人员的病历质量培训，提高病历书写能力和质量意识。
第十八条 医疗机构应当完善病历质量管理信息系统，提高病历书写效率和质量。
第十九条 医疗机构应当建立健全病历质量激励机制，鼓励医务人员提高病历质量。
第六章 法律责任与监督
第二十条 医疗机构及其医务人员违反本规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门依法予以处理：
（一）不按照规定书写、审核、保管病历的；
（二）涂改、遮挡、删除原始病历内容的；
（三）不如实报告病历质量问题的；
（四）其他违反病历质量管理规定的行为。
第二十一条 医疗机构应当加强对住院病历质量的监督，发现问题时，应当及时予以纠正。
第二十二条 医疗机构应当接受卫生健康行政部门对住院病历质量的监督检查，如实提供相关资料。
第七章 附 则
第二十三条 本规定自发布之日起施行。
第二十四条 本规定的解释权归卫生健康行政部门。
第二十五条 医疗机构可以根据本规定，结合实际情况，制定具体实施细则。
