因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表模板
以下是一份因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表的模板，内容尽量详细，以供参考： ----------------------------------------- 【因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表】 申请人信息： 姓名：____________________ 性别：____________________ 身份证号：____________________ 联系电话：____________________ 工作单位：____________________ 单位地址：____________________ 一、申请事项 1. 申请劳动能力鉴定类别： （ ）因病致残 （ ）非因工致残 2. 申请劳动能力鉴定等级： （ ）一级 （ ）二级 （ ）三级 （ ）四级 （ ）五级 二、个人基本信息 1. 出生日期：____________________ 2. 民族：____________________ 3. 政治面貌：____________________ 4. 婚姻状况：____________________ 5. 文化程度：____________________ 6. 职业类别：____________________ 7. 工作年限：____________________ 三、病情及治疗情况 1. 病情简述：____________________ 2. 就诊医院：____________________ 3. 初诊日期：____________________ 4. 诊断结果：____________________ 5. 治疗经过：____________________ 6. 现状描述：____________________ 四、劳动能力鉴定所需材料 1. 身份证复印件：____________________ 2. 工作证明：____________________ 3. 医疗机构出具的病情证明书：____________________ 4. 住院病历复印件：____________________ 5. 相关医疗费用单据：____________________ 6. 其他相关材料：____________________ 五、承诺事项 1. 本人承诺所提供的信息真实、准确、完整。 2. 本人承诺在鉴定过程中，如需进一步提供相关材料，将予以积极配合。 六、申请人签名：____________________ 日期：____________________ 七、附件（如有） 1. 身份证复印件 2. 工作证明 3. 医疗机构出具的病情证明书 4. 住院病历复印件 5. 相关医疗费用单据 6. 其他相关材料 ----------------------------------------- 请注意，此模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。在实际使用时，请确保所有信息真实、准确、完整，并按照相关要求提供所需材料。
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