中药房过期药品销毁申请表(一)
中药房过期药品销毁申请表（一）
一、申请单位基本信息
1. 单位名称：____________________中药房
2. 单位地址：____________________
3. 联系人：____________________
4. 联系电话：____________________
5. 电子邮箱：____________________
二、过期药品情况概述
1. 过期药品品种及数量
（1）品种一：____________________，数量：____________________盒
（2）品种二：____________________，数量：____________________盒
（3）品种三：____________________，数量：____________________盒
（4）…………
2. 过期药品总价值：____________________元
3. 过期药品批次：____________________
4. 过期原因：____________________
三、过期药品销毁申请理由
1. 根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，过期药品属于不合格药品，存在安全隐患，不宜继续使用。
2. 过期药品在药效、安全性等方面无法保证，可能会对人体健康造成危害。
3. 为确保患者用药安全，维护药品市场秩序，提高药品质量，我单位特申请对过期药品进行销毁。
4. 我单位已对过期药品进行清点、登记，现将详细情况报告如下：
（1）过期药品品种、数量、规格、批号等信息已登记在案，确保销毁工作的准确性。
（2）过期药品存放环境已符合相关规定，避免了对环境造成污染。
（3）销毁过程将严格遵守相关规定，确保过期药品得到安全、合规的处理。
四、销毁方案及措施
1. 销毁方式：采用高温焚烧、深埋等方式，确保过期药品得到彻底销毁。
2. 销毁时间：预计在____________________个月内完成销毁工作。
3. 销毁地点：____________________
4. 销毁过程监管：我单位将派专人对销毁过程进行全程监管，确保销毁工作的合规性。
5. 销毁后处理：销毁完成后，我单位将对现场进行清理，确保环境整洁。
五、过期药品销毁申请单位承诺
1. 我单位承诺所申请销毁的过期药品均为真实、合法的药品，不存在虚假情况。
2. 我单位承诺在销毁过程中严格遵守国家相关法律法规，确保销毁工作的合规性。
3. 我单位承诺对销毁过程中的相关信息进行保密，不泄露给第三方。
4. 我单位承诺在销毁完成后，及时向相关部门报告销毁情况，并接受监督检查。
六、申请单位负责人签名
单位负责人：____________________
签名日期：____________________
七、附件
1. 过期药品清单（附详细品种、数量、规格、批号等信息）
2. 过期药品销毁方案
3. 相关法律法规依据
（以下内容为示例，可根据实际情况进行调整）
过期药品清单：
1. 品种一：感冒灵颗粒，数量：100盒，规格：5g×12袋/盒，批号：20200101
2. 品种二：板蓝根颗粒，数量：200盒，规格：5g×12袋/盒，批号：20200202
3. 品种三：六味地黄丸，数量：150盒，规格：0.3g×100粒/盒，批号：20200303
4. …………
过期药品销毁方案：
1. 销毁方式：采用高温焚烧，确保过期药品得到彻底销毁。
2. 销毁时间：预计在2021年6月1日至2021年8月31日期间完成销毁工作。
3. 销毁地点：____________________
4. 销毁过程监管：我单位将派专人对销毁过程进行全程监管，确保销毁工作的合规性。
5. 销毁后处理：销毁完成后，我单位将对现场进行清理，确保环境整洁。
相关法律法规依据：
1. 《中华人民共和国药品管理法》
2. 《药品流通监督管理办法》
3. 《医疗机构药品监督管理办法》
4. 《药品生产质量管理规范》
5. 《药品经营质量管理规范》
注：本申请表仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
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