医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表【精选文档】
医疗机构销毁过期麻醉药品、精神药品申请表
一、申请单位基本情况
1. 单位名称：________________
2. 单位地址：________________
3. 联系人：________________
4. 联系电话：________________
5. 邮政编码：________________
6. 单位性质：________________
7. 经营范围：________________
二、过期麻醉药品、精神药品清单
1. 药品名称
2. 生产厂家
3. 批号
4. 生产日期
5. 有效期
6. 药品规格
7. 药品数量
8. 药品剂型
9. 药品用途
10. 药品存储条件
以下是过期麻醉药品、精神药品清单（示例）：
序号 | 药品名称 | 生产厂家 | 批号 | 生产日期 | 有效期 | 药品规格 | 药品数量 | 药品剂型 | 药品用途 | 药品存储条件
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1 | 麻药A | 厂家A | 001 | 2020-01-01 | 2022-01-01 | 100ml | 10瓶 | 注射剂 | 麻醉 | 冷藏
2 | 麻药B | 厂家B | 002 | 2020-02-01 | 2022-02-01 | 50ml | 20瓶 | 注射剂 | 麻醉 | 常温
3 | 麻药C | 厂家C | 003 | 2020-03-01 | 2022-03-01 | 10mg | 100盒 | 片剂 | 镇静 | 干燥
三、过期药品销毁原因
1. 有效期已过，药品质量无法保证。
2. 药品储存条件不适宜，可能导致药品变质。
3. 药品存在安全隐患，可能导致不良反应。
4. 根据相关规定，过期药品必须进行销毁。
四、销毁药品的具体措施
1. 销毁药品的地点：________________
2. 销毁药品的时间：________________
3. 销毁药品的方法：________________
4. 销毁药品的监督部门：________________
5. 销毁药品的现场负责人：________________
6. 销毁药品的现场记录：________________
五、销毁药品的法律依据
1. 《中华人民共和国药品管理法》
2. 《医疗机构药品监督管理办法》
3. 《麻醉药品和精神药品管理条例》
4. 《药品不良反应监测和评价管理办法》
5. 其他相关法律法规
六、申请单位承诺
1. 申请单位承诺所提供的过期药品信息真实、准确、完整。
2. 申请单位承诺按照相关规定和要求，对过期药品进行销毁。
3. 申请单位承诺对销毁过程中的违法行为承担法律责任。
七、附件
1. 过期药品清单（附详细清单）
2. 药品销毁方案
3. 药品销毁现场记录
4. 相关法律法规复印件
八、审批部门意见
1. 审批部门：________________
2. 审批日期：________________
3. 审批意见：________________
4. 审批人签字：________________
九、备注
1. 本申请表一式两份，申请单位、审批部门各执一份。
2. 本申请表需在药品过期后30日内提交。
3. 本申请表所列内容如有变更，申请单位需及时报告审批部门。
4. 本申请表及相关附件需妥善保存，以备查验。
（注：本文档仅为示例，实际申请表内容可能根据具体情况进行调整。）
