医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(一)
医疗机构销毁过期麻醉药品、精神药品申请表（一）
一、申请单位基本情况
1.1 单位名称：×××医院
1.2 单位地址：××省××市××区××路××号
1.3 联系人：张××
1.4 联系电话：138××××××××
1.5 邮政编码：××××××××
二、销毁药品清单
2.1 麻醉药品
序号 药品名称 规格型号 生产批号 生产日期 有效期至 销毁数量
1 盐酸吗啡注射液 10mg/2ml 20170101 2019年1月1日 2020年1月1日 100盒
2 盐酸哌替啶注射液 50mg/2ml 20170201 2019年2月1日 2020年2月1日 150盒
3 盐酸布桂嗪注射液 100mg/2ml 20170301 2019年3月1日 2020年3月1日 200盒
2.2 精神药品
序号 药品名称 规格型号 生产批号 生产日期 有效期至 销毁数量
1 艾司唑仑片 2mg/片 20170101 2019年1月1日 2020年1月1日 500盒
2 阿普唑仑片 0.4mg/片 20170201 2019年2月1日 2020年2月1日 800盒
3 氯硝西泮片 2mg/片 20170301 2019年3月1日 2020年3月1日 1000盒
三、销毁原因
3.1 过期：根据我国《药品管理法》规定，药品在有效期内未售出或未使用完毕的，应当及时销毁。
3.2 药品质量问题：在药品储存、运输过程中，如发现药品变质、污染等质量问题，应立即停止使用并销毁。
3.3 库存调整：为保障药品供应，医疗机构需定期对库存药品进行调整，对过期、近效期或库存积压的药品进行销毁。
四、销毁程序
4.1 申请单位填写《医疗机构销毁过期麻醉药品、精神药品申请表（一）》，并提交相关证明材料。
4.2 申请单位所在地药品监管部门对申请表及证明材料进行审核。
4.3 审核通过后，药品监管部门出具《销毁过期麻醉药品、精神药品审批表》。
4.4 申请单位根据审批表，将过期药品送至指定销毁场所进行销毁。
4.5 销毁过程中，应有药品监管部门工作人员现场监督，确保销毁过程符合规定。
4.6 销毁完成后，申请单位向药品监管部门提交销毁报告，并附上销毁证明材料。
五、销毁药品的处理
5.1 销毁过期药品时，应采取环保、无害化处理方式，确保不污染环境。
5.2 销毁过程中，对药品包装、标签等进行破坏，防止药品被非法回收。
5.3 销毁完成后，对销毁场所进行清洁、消毒，确保无药品残留。
六、法律责任
6.1 申请单位应如实提供过期药品信息，不得虚报、隐瞒。
6.2 药品监管部门工作人员在审批、监督销毁过程中，应严格遵守法律法规，不得徇私舞弊。
6.3 违反相关规定，将依法追究相关人员的法律责任。
七、其他事项
7.1 本申请表仅供参考，具体销毁程序及要求以当地药品监管部门规定为准。
7.2 申请单位在销毁药品过程中，如有疑问，可向药品监管部门咨询。
7.3 本申请表一式两份，申请单位、药品监管部门各执一份。
附件：医疗机构销毁过期麻醉药品、精神药品审批表
（以下内容为审批表格式，可根据实际情况调整）
医疗机构销毁过期麻醉药品、精神药品审批表
审批编号：_______
申请单位：×××医院
销毁药品清单：
序号 药品名称 规格型号 生产批号 生产日期 有效期至 销毁数量
1 盐酸吗啡注射液 10mg/2ml 20170101 2019年1月1日 2020年1月1日 100盒
2 盐酸哌替啶注射液 50mg/2ml 20170201 2019年2月1日 2020年2月1日 150盒
3 盐酸布桂嗪注射液 100mg/2ml 20170301 2019年3月1日 2020年3月1日 200盒
审批意见：
审批单位：××省××市××区药品监督管理局
审批人：_______
审批日期：_______
审批结论：同意销毁
备注：_______
（以下内容为销毁报告格式，可根据实际情况调整）
医疗机构销毁过期麻醉药品、精神药品报告
报告编号：_______
销毁单位：×××医院
销毁药品清单：
序号 药品名称 规格型号 生产批号 生产日期 有效期至 销毁数量
1 盐酸吗啡注射液 10mg/2ml 20170101 2019年1月1日 2020年1月1日 100盒
2 盐酸哌替啶注射液 50mg/2ml 20170201 2019年2月1日 2020年2月1日 150盒
3 盐酸布桂嗪注射液 100mg/2ml 20170301 2019年3月1日 2020年3月1日 200盒
销毁过程：
销毁时间：_______
销毁地点：_______
销毁方式：_______
销毁监督人：_______
销毁证明材料：
1. 销毁现场照片
2. 销毁药品清单
3. 销毁场所清洁、消毒证明
报告人：_______
报告日期：_______
（注：以上内容仅供参考，具体格式及要求以当地药品监管部门规定为准。）
