医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表【精选文档】
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、精神药品申请表
一、申请单位基本情况
1.1 单位名称：________________________
1.2.麻醉药品、精神药品的销毁事宜，特向贵局提出申请。
1.2 单位地址：________________________
1.3 单位负责人：______________________
1.4 联系电话：________________________
1.5 传真电话：________________________
1.6 邮政编码：________________________
二、销毁药品情况
2.1 药品名称：________________________
2.2 药品剂型：________________________
2.3 生产厂家：________________________
2.4 批准文号：________________________
2.5 生产日期：________________________
2.6 有效期至：________________________
2.7 药品规格：________________________
2.8 药品数量：________________________
2.9 药品批号：________________________
2.10 药品损坏原因：___________________
2.11 药品过期时间：___________________
2.12 药品存储条件：___________________
三、销毁药品的依据
3.1 根据《中华人民共和国药品管理法》第四十九条的规定，过期、损坏的药品应当予以销毁。
3.2 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十二条的规定，过期、损坏的麻醉药品、精神药品应当予以销毁。
3.3 根据《医疗机构药品监督管理办法》第二十条的规定，医疗机构应当建立健全药品质量管理规章制度，确保药品安全、有效。
四、销毁药品的程序
4.1 申请单位应当向所在地卫生健康行政部门提出销毁过期（损坏）麻醉药品、精神药品的申请。
4.2 申请单位应当提交以下材料：
（1）销毁过期（损坏）麻醉药品、精神药品申请表；
（2）药品清单；
（3）药品损坏原因说明；
（4）药品生产日期、有效期等证明材料；
（5）药品批号、规格等证明材料；
（6）药品存储条件说明；
（7）其他需要提供的材料。
4.3 健康行政部门收到申请后，应当在5个工作日内进行审查，对符合条件的，予以批准。
4.4 申请单位应当在批准后15个工作日内，按照卫生健康行政部门的要求，将过期（损坏）麻醉药品、精神药品销毁。
4.5 销毁药品过程中，应当有卫生健康行政部门、公安部门等相关人员现场监督。
4.6 销毁药品结束后，申请单位应当将销毁情况报告卫生健康行政部门，并提交以下材料：
（1）销毁药品清单；
（2）销毁药品现场照片；
（3）销毁药品监督人员签字确认的证明材料。
五、法律责任
5.1 申请单位在销毁过期（损坏）麻醉药品、精神药品过程中，违反有关法律法规的，依法承担法律责任。
5.2 健康行政部门工作人员在审批、监督销毁药品过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
六、其他事项
6.1 本申请表未尽事宜，按照有关法律法规执行。
6.2 本申请表一式两份，申请单位、卫生健康行政部门各执一份。
申请单位（盖章）：____________________
法定代表人（签字）：__________________
联系电话：____________________________
联系人：____________________________
申请日期：__________________________
附件：
1. 药品清单
2. 药品损坏原因说明
3. 药品生产日期、有效期等证明材料
4. 药品批号、规格等证明材料
5. 药品存储条件说明
6. 其他需要提供的材料
注：本文档内容仅供参考，具体操作请以实际情况为准。如有需要，请根据相关法律法规进行调整。
