医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表【推荐】
**医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表**
**一、基本信息**
1. **医疗机构名称**：
- 全称：（例如：XX市人民医院）
- 法定代表人：（例如：张三）
- 联系电话：（例如：138XXXX1234）
2. **医疗机构地址**：
- 详细地址：（例如：XX市XX区XX路XX号）
3. **申请日期**：
- 日期：（例如：2023年10月1日）
4. **销毁药品类别**：
- 麻醉药品
- 精神药品
**二、销毁药品明细**
1. **药品名称**：
- 例如：盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液、硫酸阿托品注射液等
2. **规格**：
- 例如：10mg/mL、50mg/mL等
3. **批号**：
- 例如：20220101、20220202等
4. **生产日期**：
- 例如：2021年1月1日、2021年2月1日等
5. **有效期至**：
- 例如：2023年1月1日、2023年2月1日等
6. **数量**：
- 例如：100支、200盒等
7. **损坏原因**：
- 例如：运输途中破损、储存条件不当导致变质等
8. **药品来源**：
- 例如：采购自XX医药公司、患者退回等
**三、销毁原因及依据**
1. **销毁原因详细说明**：
- 例如：由于药品过期或损坏，已不符合临床使用标准，继续使用可能对患者健康造成严重威胁。根据《中华人民共和国药品管理法》及相关规定，为确保患者用药安全，特申请销毁。
2. **法律法规依据**：
- 例如：《中华人民共和国药品管理法》第四十三条：“过期、损坏的药品应当及时销毁，防止流入市场。”
- 《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条：“医疗机构应当对过期、损坏的麻醉药品和精神药品进行登记，并向所在地药品监督管理部门报告，申请销毁。”
**四、销毁方案**
1. **销毁方式**：
- 例如：高温焚烧、化学降解等
2. **销毁地点**：
- 例如：XX市医疗废物处理中心
3. **销毁时间**：
- 例如：2023年10月10日
4. **销毁人员**：
- 例如：李四（负责监督）、王五（负责操作）
5. **安全措施**：
- 例如：佩戴防护装备、现场配备灭火器、确保通风良好等
**五、相关证明材料**
1. **药品采购合同及发票复印件**：
- 证明药品来源合法
2. **药品入库记录**：
- 证明药品入库数量与申请销毁数量一致
3. **药品储存条件记录**：
- 证明药品储存条件符合规定
4. **药品损坏情况照片**：
- 证明药品确实损坏
5. **药品过期情况说明**：
- 证明药品已过期
**六、医疗机构承诺**
1. **真实性承诺**：
- 本机构承诺所提交的销毁申请表及相关证明材料真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
2. **责任承诺**：
- 本机构承诺严格按照相关规定进行药品销毁，确保销毁过程安全、环保，防止药品流入非法渠道。
3. **配合监管承诺**：
- 本机构承诺积极配合药品监督管理部门的监督检查，提供必要的协助和支持。
**七、审核意见**
1. **医疗机构内部审核意见**：
- 审核人：（例如：赵六）
- 审核日期：（例如：2023年10月2日）
- 审核意见：（例如：经审核，该批药品确实过期（损坏），同意销毁。）
2. **药品监督管理部门审核意见**：
- 审核人：（例如：钱七）
- 审核日期：（例如：2023年10月3日）
- 审核意见：（例如：经审核，该医疗机构提交的销毁申请及相关材料符合规定，同意其销毁过期（损坏）麻醉药品和精神药品。）
**八、销毁记录**
1. **销毁实施情况**：
- 实施日期：（例如：2023年10月10日）
- 实施地点：（例如：XX市医疗废物处理中心）
- 实施方式：（例如：高温焚烧）
- 实施人员：（例如：李四、王五）
2. **销毁结果**：
- 销毁数量：（例如：100支盐酸吗啡注射液、200盒盐酸哌替啶注射液）
- 销毁效果：（例如：药品完全焚毁，无残留）
3. **销毁现场照片**：
- 附件：销毁现场照片若干张
**九、后续处理**
1. **销毁后的废弃物处理**：
- 例如：销毁后的废弃物交由有资质的医疗废物处理公司进行无害化处理
2. **销毁记录存档**：
- 例如：销毁记录及相关材料存档备查，保存期限不少于5年
3. **总结报告**：
- 例如：销毁完成后，撰写销毁总结报告，报送药品监督管理部门
**十、附件**
1. **药品采购合同及发票复印件**
2. **药品入库记录**
3. **药品储存条件记录**
4. **药品损坏情况照片**
5. **药品过期情况说明**
6. **销毁现场照片**
**十一、备注**
1. **其他需要说明的事项**：
- 例如：本次销毁过程中，发现部分药品包装完好但内部药品已变质，特此说明。
2. **联系方式**：
- 联系人：（例如：李四）
- 联系电话：（例如：139XXXX5678）
- 电子邮箱：（例如：lisi@hospital.com）
**十二、签字盖章**
1. **医疗机构法定代表人签字**：
- 签字：（例如：张三）
2. **医疗机构盖章**：
- 盖章：（例如：XX市人民医院公章）
3. **药品监督管理部门审核人签字**：
- 签字：（例如：钱七）
4. **药品监督管理部门盖章**：
- 盖章：（例如：XX市药品监督管理局公章）
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**详细说明及注意事项**
**一、基本信息填写说明**
1. **医疗机构名称**：填写医疗机构的法定全称，确保与医疗机构执业许可证上的名称一致。
2. **法定代表人**：填写医疗机构的法定代表人姓名，确保与相关证件上的信息一致。
3. **联系电话**：填写医疗机构的联系电话，确保能够及时联系。
4. **医疗机构地址**：填写医疗机构的详细地址，确保准确无误。
5. **申请日期**：填写申请销毁的日期，确保与实际申请日期一致。
**二、销毁药品明细填写说明**
1. **药品名称**：详细填写需要销毁的药品名称，确保与药品包装上的名称一致。
2. **规格**：填写药品的规格，确保准确无误。
3. **批号**：填写药品的批号，确保与药品包装上的批号一致。
4. **生产日期**：填写药品的生产日期，确保准确无误。
5. **有效期至**：填写药品的有效期至日期，确保准确无误。
6. **数量**：填写需要销毁的药品数量，确保与实际数量一致。
7. **损坏原因**：详细说明药品损坏的原因，确保真实、准确。
8. **药品来源**：说明药品的来源，确保合法合规。
**三、销毁原因及依据填写说明**
1. **销毁原因详细说明**：详细说明销毁的原因，确保真实、准确，符合相关法律法规的规定。
2. **法律法规依据**：引用相关法律法规的具体条款，确保销毁申请有法可依。
**四、销毁方案填写说明**
1. **销毁方式**：选择合适的销毁方式，确保安全、环保。
2. **销毁地点**：确定销毁地点，确保符合相关规定。
3. **销毁时间**：确定销毁时间，确保合理安排。
4. **销毁人员**：确定销毁人员，确保责任到人。
5. **安全措施**：制定详细的安全措施，确保销毁过程安全。
**五、相关证明材料提交说明**
1. **药品采购合同及发票复印件**：提交药品采购合同及发票的复印件，证明药品来源合法。
2. **药品入库记录**：提交药品入库记录，证明药品入库数量与申请销毁数量一致。
3. **药品储存条件记录**：提交药品储存条件记录，证明药品储存条件符合规定。
4. **药品损坏情况照片**：提交药品损坏情况的照片，证明药品确实损坏。
5. **药品过期情况说明**：提交药品过期情况的说明，证明药品已过期。
**六、医疗机构承诺填写说明**
1. **真实性承诺**：医疗机构需承诺所提交的销毁申请表及相关证明材料真实、准确、完整。
2. **责任承诺**：医疗机构需承诺严格按照相关规定进行药品销毁，确保销毁过程安全、环保。
3. **配合监管承诺**：医疗机构需承诺积极配合药品监督管理部门的监督检查，提供必要的协助和支持。
**七、审核意见填写说明**
1. **医疗机构内部审核意见**：由医疗机构内部审核人员填写审核意见，确保申请材料的真实、准确。
2. **药品监督管理部门审核意见**：由药品监督管理部门审核人员填写审核意见，确保销毁申请符合相关规定。
**八、销毁记录填写说明**
1. **销毁实施情况**：详细记录销毁的实施情况，确保销毁过程有据可查。
2. **销毁结果**：记录销毁的结果，确保销毁效果符合预期。
3. **销毁现场照片**：提交销毁现场的照片，证明销毁过程的真实性。
**九、后续处理填写说明**
1. **销毁后的废弃物处理**：说明销毁后的废弃物处理方式，确保符合环保要求。
2. **销毁记录存档**：说明销毁记录的存档情况，确保记录保存完整。
3. **总结报告**：说明销毁完成后总结报告的撰写及报送情况，确保信息及时反馈。
**十、附件提交说明**
1. **药品采购合同及发票复印件**：确保附件齐全，证明药品来源合法。
2. **药品入库记录**：确保附件齐全，证明药品入库数量与申请销毁数量一致。
3. **药品储存条件记录**：确保附件齐全，证明药品储存条件符合规定。
4. **药品损坏情况照片**：确保附件齐全，证明药品确实损坏。
5. **药品过期情况说明**：确保附件齐全，证明药品已过期。
6. **销毁现场照片**：确保附件齐全，证明销毁过程的真实性。
**十一、备注填写说明**
1. **其他需要说明的事项**：填写其他需要说明的事项，确保信息全面。
2. **联系方式**：填写联系人的姓名、联系电话及电子邮箱，确保能够及时联系。
**十二、签字盖章说明**
1. **医疗机构法定代表人签字**：由医疗机构法定代表人签字，确保申请的真实性。
2. **医疗机构盖章**：由医疗机构盖章，确保申请的合法性。
3. **药品监督管理部门审核人签字**：由药品监督管理部门审核人签字，确保审核的真实性。
4. **药品监督管理部门盖章**：由药品监督管理部门盖章，确保审核的合法性。
**注意事项**
1. **确保信息真实、准确**：所有填写的信息必须真实、准确，不得有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
2. **严格按照相关规定操作**：销毁过程必须严格按照相关法律法规及规定操作，确保安全、环保。
3. **保存相关记录**：销毁记录及相关材料必须妥善保存，以备查验。
4. **及时反馈信息**：销毁完成后，应及时撰写总结报告，报送药品监督管理部门。
通过以上详细说明及注意事项，确保医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表的填写规范、完整，确保销毁过程合法、安全、环保。
