医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表(范文)
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表
医疗机构名称：____________________
统一社会信用代码：________________
地址：____________________________
联系电话：_______________________
联系人：_________________________
一、销毁药品基本情况
1.1 药品名称：____________________
1.2 药品规格：____________________
1.3 生产批号：____________________
1.4 生产日期：____________________
1.5 有效期：______________________
1.6 药品数量：____________________
1.7 药品过期（损坏）原因：____________________
二、销毁药品的具体情况
2.1 过期药品
2.1.1 药品名称：____________________
2.1.2 药品规格：____________________
2.1.3 生产批号：____________________
2.1.4 生产日期：____________________
2.1.5 有效期：______________________
2.1.6 药品数量：____________________
2.1.7 过期原因：____________________
2.1.8 药品外观、包装情况：____________________
2.2 损坏药品
2.2.1 药品名称：____________________
2.2.2 药品规格：____________________
2.2.3 生产批号：____________________
2.2.4 生产日期：____________________
2.2.5 有效期：______________________
2.2.6 药品数量：____________________
2.2.7 损坏原因：____________________
2.2.8 药品外观、包装情况：____________________
三、销毁药品的必要性
3.1 过期药品：根据《中华人民共和国药品管理法》规定，过期药品不得销售、使用，为了保证患者用药安全，防止过期药品对人体健康造成危害，特申请销毁过期药品。
3.2 损坏药品：损坏药品可能导致药效降低、药品变质，使用损坏药品可能对患者造成不良影响。为保证患者用药安全，防止损坏药品流入市场，特申请销毁损坏药品。
四、销毁药品的流程
4.1 提交申请：医疗机构向所在地药品监督管理部门提交销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表。
4.2 审核审批：药品监督管理部门对申请表进行审核，对符合条件的予以批准。
4.3 实施销毁：医疗机构按照批准的销毁方案，对过期（损坏）药品进行销毁。
4.4 销毁记录：医疗机构对销毁过程进行记录，包括销毁时间、地点、方式、销毁人等。
4.5 报告：销毁完成后，医疗机构向药品监督管理部门报告销毁情况。
五、销毁药品的责任
5.1 医疗机构：对过期（损坏）药品的销毁负直接责任，确保销毁过程符合相关规定。
5.2 药品监督管理部门：对医疗机构销毁过期（损坏）药品的申请进行审核，对不符合条件的申请予以拒绝。
5.3 相关部门：协助医疗机构开展销毁过期（损坏）药品工作，确保药品安全。
六、其他事项
6.1 医疗机构应加强对过期（损坏）药品的管理，防止过期（损坏）药品流入市场。
6.2 医疗机构应定期检查库存药品，对过期（损坏）药品及时进行处理。
6.3 医疗机构应加强药品采购、储存、使用等环节的管理，确保患者用药安全。
（以下为附件，请附上相关证明材料）
附件1：过期（损坏）药品清单
附件2：药品销毁方案
附件3：药品销毁记录
附件4：其他相关证明材料
医疗机构（盖章）：
年 月 日
