医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表(最新)
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表
一、申请单位基本情况
（一）医疗机构名称：____________________
（二）医疗机构地址：____________________
（三）医疗机构联系电话：__________________
（四）医疗机构负责人：__________________
（五）医疗机构法人代表：_________________
（六）医疗机构执业许可证号：________________
二、销毁药品基本情况
（一）药品名称
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（二）药品规格
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（三）药品批号
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（四）生产日期
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（五）有效期
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（六）过期（损坏）情况
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
三、销毁药品原因
（一）过期
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（二）损坏
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（三）其他原因（请说明）：____________________________
四、销毁药品数量及价值
（一）麻醉药品
1. 数量：____________________________
2. 价值：____________________________
（二）精神药品
1. 数量：____________________________
2. 价值：____________________________
五、销毁药品处理措施
（一）销毁方式
1. 麻醉药品：____________________________
2. 精神药品：____________________________
（二）销毁时间：____________________________
（三）销毁地点：____________________________
（四）销毁过程监督：____________________________
（五）销毁后处理：____________________________
六、申请单位承诺
（一）本医疗机构承诺所申请销毁的药品均为过期或损坏的麻醉药品和精神药品，不存在虚假情况。
（二）本医疗机构将严格按照相关规定，妥善处理销毁过程，确保销毁过程符合法律法规要求。
（三）本医疗机构将积极配合相关部门对销毁过程的监督和检查。
（四）本医疗机构承诺在销毁过程中，如发现有不符合规定的情况，将立即报告相关部门，并采取措施予以纠正。
七、附件
（一）医疗机构执业许可证复印件
（二）药品生产许可证复印件
（三）药品经营许可证复印件
（四）医疗机构负责人身份证明复印件
（五）医疗机构法人代表身份证明复印件
（六）销毁药品清单
（七）其他相关证明材料
以下为详细内容：
一、申请单位基本情况
（一）医疗机构名称：XX市第一人民医院
（二）医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号
（三）医疗机构联系电话：13888888888
（四）医疗机构负责人：张三
（五）医疗机构法人代表：李四
（六）医疗机构执业许可证号：医疗机构执业许可证字第000001号
二、销毁药品基本情况
（一）药品名称
1. 麻醉药品：芬太尼、吗啡
2. 精神药品：地西泮、咪达唑仑
（二）药品规格
1. 麻醉药品：芬太尼（1mg/支）、吗啡（10mg/支）
2. 精神药品：地西泮（10mg/片）、咪达唑仑（5mg/片）
（三）药品批号
1. 麻醉药品：芬太尼（20190101）、吗啡（20190201）
2. 精神药品：地西泮（20190301）、咪达唑仑（20190401）
（四）生产日期
1. 麻醉药品：芬太尼（2019年1月1日）、吗啡（2019年2月1日）
2. 精神药品：地西泮（2019年3月1日）、咪达唑仑（2019年4月1日）
（五）有效期
1. 麻醉药品：芬太尼（2021年1月1日）、吗啡（2021年2月1日）
2. 精神药品：地西泮（2021年3月1日）、咪达唑仑（2021年4月1日）
（六）过期（损坏）情况
1. 麻醉药品：芬太尼（过期）、吗啡（损坏）
2. 精神药品：地西泮（过期）、咪达唑仑（损坏）
三、销毁药品原因
（一）过期
1. 麻醉药品：芬太尼（过期）
2. 精神药品：地西泮（过期）
（二）损坏
1. 麻醉药品：吗啡（损坏）
2. 精神药品：咪达唑仑（损坏）
（三）其他原因（请说明）：无
四、销毁药品数量及价值
（一）麻醉药品
1. 数量：芬太尼（100支）、吗啡（200支）
2. 价值：芬太尼（10000元）、吗啡（20000元）
（二）精神药品
1. 数量：地西泮（500片）、咪达唑仑（1000片）
2. 价值：地西泮（5000元）、咪达唑仑（10000元）
五、销毁药品处理措施
（一）销毁方式
1. 麻醉药品：采用高温焚烧的方式
2. 精神药品：采用高温焚烧的方式
（二）销毁时间：2021年5月10日
（三）销毁地点：XX市第一人民医院废弃物处理站
（四）销毁过程监督：由医疗机构药品管理部门、保卫部门、财务部门等相关人员共同监督
（五）销毁后处理：将销毁后的废弃物按照环保要求进行处理，确保不污染环境
六、申请单位承诺
（一）本医疗机构承诺所申请销毁的药品均为过期或损坏的麻醉药品和精神药品，不存在虚假情况。
（二）本医疗机构将严格按照相关规定，妥善处理销毁过程，确保销毁过程符合法律法规要求。
（三）本医疗机构将积极配合相关部门对销毁过程的监督和检查。
（四）本医疗机构承诺在销毁过程中，如发现有不符合规定的情况，将立即报告相关部门，并采取措施予以纠正。
七、附件
（一）医疗机构执业许可证复印件
（二）药品生产许可证复印件
（三）药品经营许可证复印件
（四）医疗机构负责人身份证明复印件
（五）医疗机构法人代表身份证明复印件
（六）销毁药品清单
（七）其他相关证明材料
以上内容仅供参考，具体申请表内容请根据实际情况进行调整。
