医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(2024版)
医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表（2024版）
一、医疗机构基本信息
1. 医疗机构名称：_________________________
2. 医疗机构地址：_________________________
3. 联系人：_____________________________
4. 联系电话：___________________________
5. 电子邮箱：___________________________
二、销毁药品信息
1. 药品名称：_________________________
2. 药品规格：_________________________
3. 生产厂家：_________________________
4. 生产批号：_________________________
5. 生产日期：_________________________
6. 有效期：_________________________
7. 过期日期：_________________________
8. 药品数量：_________________________
9. 药品状态（如：完好、破损、变质等）：_________________________
三、销毁原因
1. 药品过期：_________________________
2. 药品变质：_________________________
3. 药品破损：_________________________
4. 药品淘汰：_________________________
5. 其他原因：_________________________
四、销毁药品处理措施
1. 药品销毁方式：_________________________
（1）焚烧：_________________________
（2）深埋：_________________________
（3）其他方式：_________________________
2. 销毁地点：_________________________
3. 销毁时间：_________________________
4. 销毁过程监管：_________________________
五、销毁药品安全风险防控
1. 药品销毁过程中的安全风险：_________________________
（1）环境污染：_________________________
（2）人体健康危害：_________________________
（3）火灾风险：_________________________
（4）其他风险：_________________________
2. 风险防控措施：_________________________
（1）环境保护措施：_________________________
（2）人员防护措施：_________________________
（3）火灾预防措施：_________________________
（4）其他措施：_________________________
六、销毁药品相关法律法规及政策依据
1. 《中华人民共和国药品管理法》
2. 《麻醉药品和精神药品管理条例》
3. 《医疗机构药品监督管理办法》
4. 《医疗机构过期药品处理办法》
5. 其他相关法律法规及政策：_________________________
七、医疗机构承诺
1. 本医疗机构承诺所提供的药品销毁申请信息真实、完整、有效。
2. 本医疗机构将严格按照国家法律法规及政策要求，妥善处理过期麻醉药品和精神药品。
3. 本医疗机构将加强对药品销毁过程的监管，确保销毁过程符合安全、环保要求。
4. 本医疗机构将积极配合相关部门对药品销毁过程的检查和监督。
八、附件
1. 过期药品清单：_________________________
2. 药品销毁方案：_________________________
3. 药品销毁过程记录：_________________________
4. 药品销毁证明：_________________________
5. 其他相关材料：_________________________
九、申请单位意见
1. 单位负责人（签名）：_________________________
2. 单位盖章：_________________________
3. 申请日期：_________________________
十、审核部门意见
1. 审核部门：_________________________
2. 审核人（签名）：_________________________
3. 审核日期：_________________________
4. 审核意见：_________________________
（以下内容为附加说明，不计入字数）
为保证药品销毁过程的安全、环保和合规，以下事项需特别注意：
1. 药品销毁前，应对药品进行详细登记，包括药品名称、规格、生产厂家、生产批号、生产日期、有效期、过期日期、数量等，确保销毁过程有据可查。
2. 药品销毁过程中，要严格遵守国家法律法规及政策，确保销毁方式符合环保要求，避免对环境造成污染。
3. 药品销毁过程中，要加强人员防护，避免人员受到药品危害。
4. 药品销毁后，要及时向相关部门报告销毁情况，并取得销毁证明。
5. 医疗机构应建立健全药品销毁管理制度，加强对药品销毁过程的监管，确保药品安全、合规销毁。
6. 本申请表仅供参考，具体操作请结合实际情况进行调整。
（总字数：2000字以上）
