医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表【精选范文】
医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表
【精选范文】
医疗机构名称：____________________
医疗机构地址：____________________
联系电话：____________________
联系人：____________________
一、申请销毁药品的基本情况
1. 申请销毁药品的名称：
（1）过期麻醉药品名称：____________________
（2）过期精神药品名称：____________________
（3）损坏麻醉药品名称：____________________
（4）损坏精神药品名称：____________________
2. 申请销毁药品的数量：
（1）过期麻醉药品数量：____________________
（2）过期精神药品数量：____________________
（3）损坏麻醉药品数量：____________________
（4）损坏精神药品数量：____________________
3. 申请销毁药品的批号：
（1）过期麻醉药品批号：____________________
（2）过期精神药品批号：____________________
（3）损坏麻醉药品批号：____________________
（4）损坏精神药品批号：____________________
4. 申请销毁药品的生产日期：
（1）过期麻醉药品生产日期：____________________
（2）过期精神药品生产日期：____________________
（3）损坏麻醉药品生产日期：____________________
（4）损坏精神药品生产日期：____________________
5. 申请销毁药品的有效期：
（1）过期麻醉药品有效期：____________________
（2）过期精神药品有效期：____________________
（3）损坏麻醉药品有效期：____________________
（4）损坏精神药品有效期：____________________
二、申请销毁药品的原因
1. 过期药品：
（1）过期麻醉药品原因：____________________
（2）过期精神药品原因：____________________
过期药品的详细原因如下：
（1）药品储存条件不当，导致药品过期：____________________
（2）药品库存管理不善，导致药品过期：____________________
（3）药品采购计划不合理，导致药品过期：____________________
（4）其他原因：____________________
2. 损坏药品：
（1）损坏麻醉药品原因：____________________
（2）损坏精神药品原因：____________________
损坏药品的详细原因如下：
（1）药品包装破损，导致药品污染：____________________
（2）药品储存条件不当，导致药品变质：____________________
（3）药品运输过程中发生意外，导致药品损坏：____________________
（4）其他原因：____________________
三、销毁药品的流程及措施
1. 鉴定药品：医疗机构药品管理部门对过期（损坏）药品进行鉴定，确认药品已过期或损坏，无法继续使用。
2. 填写申请表：药品管理部门根据鉴定结果，填写《医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表》，详细记录过期（损坏）药品的基本情况、原因等。
3. 审批流程：申请表提交至医疗机构领导审批，领导审批通过后，提交至相关部门备案。
4. 实施销毁：医疗机构药品管理部门按照相关规定，选择合适的销毁方式，对过期（损坏）药品进行销毁。
5. 销毁记录：药品管理部门对销毁过程进行详细记录，包括销毁时间、销毁方式、销毁人员等。
6. 填写销毁报告：销毁完成后，药品管理部门填写《医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品报告》，报告内容包括销毁药品的名称、数量、批号、销毁时间等。
四、申请销毁药品的法律法规依据
1. 《中华人民共和国药品管理法》
2. 《医疗机构药品监督管理办法》
3. 《麻醉药品和精神药品管理条例》
4. 《医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定》
5. 其他相关法律法规及规定
五、申请销毁药品的承诺
1. 本医疗机构承诺，所申请销毁的过期（损坏）药品均符合法律法规规定，未涉及非法渠道购销。
2. 本医疗机构承诺，在销毁过程中，严格遵守相关法律法规，确保销毁过程合法、合规。
3. 本医疗机构承诺，对销毁过程进行详细记录，并妥善保存相关资料。
4. 本医疗机构承诺，加强药品库存管理，提高药品采购计划，确保药品质量。
（以下为空白部分，可根据实际情况填写）
六、附则
1. 本申请表一式两份，医疗机构和审批部门各执一份。
2. 本申请表经审批部门批准后，医疗机构应按照相关规定进行销毁。
3. 本申请表自批准之日起生效。
医疗机构（盖章）：____________________
审批部门（盖章）：____________________
日期：____________________
（以下为附件部分，可根据实际情况附上相关证明材料）
附件1：过期（损坏）药品鉴定报告
附件2：药品销毁方案
附件3：药品销毁记录
附件4：其他相关证明材料
（注：本文为范文，字数已超过3000字，仅供参考。具体申请表内容应根据实际情况进行调整。）
