医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(二)
医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表（二）
一、申请单位基本情况
1. 单位名称：_______________________
2. 单位地址：_______________________
3. 联系人：________________________
4. 联系电话：_____________________
5. 传真：_________________________
6. 电子邮箱：____________________
二、过期麻醉药品精神药品销毁申请
1. 销毁药品名称、规格、批号、生产日期、有效期：
（1）药品名称：_____________________
（2）规格：_________________________
（3）批号：_________________________
（4）生产日期：_____________________
（5）有效期：_____________________
2. 销毁原因：
（1）过期：_________________________
（2）质量问题：_____________________
（3）其他原因：_____________________
3. 销毁药品数量：
（1）过期药品数量：______________盒/瓶/片/粒
（2）过期药品总价值：____________元
4. 销毁药品存放地点：
（1）药品库房：_____________________
（2）药房：_________________________
（3）其他地点：_____________________
5. 销毁药品处理措施：
（1）焚烧：_________________________
（2）深埋：_________________________
（3）其他方式：_____________________
6. 销毁药品销毁过程：
（1）药品准备：_____________________
（2）药品搬运：_____________________
（3）销毁过程：_____________________
（4）销毁后处理：_____________________
以下为过期麻醉药品精神药品销毁申请详细内容：
一、药品名称及规格
1. 药品名称：注射用哌替啶（度冷丁）
2. 规格：50mg/支
二、批号、生产日期及有效期
1. 批号：20200101
2. 生产日期：2020年1月1日
3. 有效期：2022年1月1日
三、销毁原因
1. 过期：该药品已过期，无法继续使用，存在安全隐患。
2. 质量问题：经检查，部分药品存在质量问题，如变色、结晶等。
3. 其他原因：为保障患者用药安全，避免过期药品流入市场，根据国家相关规定，需对过期药品进行销毁。
四、销毁药品数量及总价值
1. 过期药品数量：100盒（每盒10支）
2. 过期药品总价值：50,000元
五、销毁药品存放地点
1. 药品库房：我院药品库房
2. 药房：我院药房
六、销毁药品处理措施
1. 焚烧：将过期药品送至指定焚烧厂进行焚烧处理。
2. 深埋：将过期药品进行深埋处理，确保不污染环境。
七、销毁药品销毁过程
1. 药品准备：对过期药品进行清点、登记，确保数量准确无误。
2. 药品搬运：将过期药品搬运至销毁现场，注意安全防护。
3. 销毁过程：在销毁现场，按照规定程序对过期药品进行焚烧或深埋处理。
4. 销毁后处理：对销毁现场进行清理，确保环境整洁。
八、销毁药品销毁见证人
1. 销毁见证人：_____________________
2. 见证人单位：_____________________
3. 见证人签名：_____________________
4. 销毁日期：_____________________
九、销毁药品销毁报告
1. 销毁报告编制：_____________________
2. 报告单位：_____________________
3. 报告日期：_____________________
4. 报告内容：详细记录销毁药品的名称、规格、批号、数量、销毁过程、销毁方式等信息。
十、销毁药品销毁备案
1. 备案单位：_____________________
2. 备案部门：_____________________
3. 备案日期：_____________________
4. 备案内容：详细记录销毁药品的名称、规格、批号、数量、销毁过程、销毁方式等信息。
为确保过期麻醉药品精神药品的合法、合规销毁，我院严格按照国家相关规定，对过期药品进行销毁，并做好相关记录和报告。特此申请，请相关部门予以审批。
申请单位：_______________________
联系人：________________________
联系电话：_____________________
申请日期：_____________________
附件：
1. 过期药品清单
2. 销毁药品照片
3. 销毁药品销毁报告
4. 销毁药品销毁见证人签名
5. 其他相关材料
