药品销毁申请表(2024版)
药品销毁申请表（2024版）
一、申请单位基本信息
1.1 申请单位名称：____________________
1.2 单位地址：____________________
1.3 联系人：____________________
1.4 联系电话：____________________
1.5 电子邮箱：____________________
二、药品销毁申请事由
2.1 药品名称：____________________
2.2 药品规格：____________________
2.3 生产批号：____________________
2.4 生产日期：____________________
2.5 有效期：____________________
2.6 销毁原因：
（1）过期失效：____________________
（2）质量问题：____________________
（3）假冒伪劣：____________________
（4）其他原因：____________________
三、药品销毁数量及价值
3.1 药品数量：____________________
3.2 药品价值：____________________
四、药品销毁流程
4.1 药品回收：申请单位应按照相关规定，将待销毁药品进行回收，并做好记录。
4.2 药品鉴定：申请单位应对回收的药品进行鉴定，确认药品的真伪、质量等问题。
4.3 药品包装：对鉴定后的药品进行包装，确保在运输过程中不会造成污染和损坏。
4.4 药品运输：申请单位应选择具备资质的运输公司，将药品运输至销毁地点。
4.5 药品销毁：销毁单位应按照国家相关规定，采用科学、环保的方式进行药品销毁。
4.6 销毁记录：销毁单位应详细记录销毁过程，包括销毁时间、地点、方式等。
五、药品销毁申请单位承诺
5.1 申请单位承诺所提供的药品信息真实、准确、完整。
5.2 申请单位承诺按照国家相关规定，对销毁过程中的环境保护、人员安全等事项负责。
5.3 申请单位承诺对销毁过程中的相关费用予以承担。
六、药品销毁申请单位意见
6.1 申请人签名：____________________
6.2 申请日期：____________________
6.3 申请单位盖章：____________________
以下为详细内容：
一、申请单位基本信息
1.1 申请单位名称：XX药品零售连锁有限公司
1.2 单位地址：XX省XX市XX区XX路XX号
1.3 联系人：张三
1.4 联系电话：138XXXX1234
1.5 电子邮箱：service@xxpharmacy.com
二、药品销毁申请事由
2.1 药品名称：阿莫西林胶囊
2.2 药品规格：0.5g*10粒/盒
2.3 生产批号：20210908
2.4 生产日期：2021年9月8日
2.5 有效期：2023年9月7日
2.6 销毁原因：
（1）过期失效：该药品已过期，无法继续销售和使用。
（2）质量问题：经检测，该批药品存在质量问题，可能影响患者用药安全。
三、药品销毁数量及价值
3.1 药品数量：100盒
3.2 药品价值：人民币10,000元
四、药品销毁流程
4.1 药品回收：我单位已将过期药品进行回收，并做好记录。
4.2 药品鉴定：我单位已对回收的药品进行鉴定，确认药品的真伪、质量等问题。
4.3 药品包装：对鉴定后的药品进行包装，确保在运输过程中不会造成污染和损坏。
4.4 药品运输：我单位已选择具备资质的运输公司，将药品运输至销毁地点。
4.5 药品销毁：销毁单位将按照国家相关规定，采用科学、环保的方式进行药品销毁。
4.6 销毁记录：销毁单位将详细记录销毁过程，包括销毁时间、地点、方式等。
五、药品销毁申请单位承诺
5.1 我单位承诺所提供的药品信息真实、准确、完整。
5.2 我单位承诺按照国家相关规定，对销毁过程中的环境保护、人员安全等事项负责。
5.3 我单位承诺对销毁过程中的相关费用予以承担。
六、药品销毁申请单位意见
6.1 申请人签名：张三
6.2 申请日期：2024年1月10日
6.3 申请单位盖章：XX药品零售连锁有限公司
以上内容仅供参考，实际药品销毁申请表应根据实际情况进行调整。
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