药品销毁申请表(二)
药品销毁申请表（二）
一、申请单位基本信息
1. 单位名称：____________________
2. 单位地址：____________________
3. 联系人：____________________
4. 联系电话：____________________
5. 传真：____________________
6. 电子邮箱：____________________
二、药品销毁原因及具体情况
1. 药品名称：____________________
2. 生产批号：____________________
3. 生产日期：____________________
4. 有效期：____________________
5. 销毁原因：
（1）过期失效：□
（2）质量问题：□
（3）假冒伪劣：□
（4）其他原因：□（请说明具体原因：____________________）
6. 销毁数量：____________________
7. 药品规格：____________________
8. 药品剂型：____________________
9. 药品生产厂家：____________________
10. 药品销售渠道：____________________
11. 药品储存条件：____________________
三、药品销毁程序
1. 药品销毁前的准备工作：
（1）对药品进行清点、核对，确保数量准确无误。
（2）对药品进行分类，按照不同剂型、规格、生产厂家等进行分类存放。
（3）对药品进行标识，标明药品名称、生产批号、生产日期、有效期等信息。
（4）对药品进行包装，确保药品在运输过程中不会受到污染、损坏。
2. 药品销毁过程中的措施：
（1）选择具备资质的专业销毁公司进行药品销毁。
（2）与销毁公司签订销毁合同，明确双方责任、义务和销毁要求。
（3）在销毁现场进行监督，确保药品销毁过程符合相关规定。
（4）对销毁过程进行记录，包括销毁时间、地点、方式、参与人员等。
3. 药品销毁后的处理：
（1）对销毁现场的废弃物进行清理，确保环境卫生。
（2）对销毁过程中的相关文件进行归档，以备查验。
（3）向相关部门报告药品销毁情况，办理销毁手续。
四、药品销毁申请单位承诺
1. 本单位承诺所申请销毁的药品均符合销毁原因，不存在虚假申请情况。
2. 本单位承诺在药品销毁过程中，严格遵守国家相关法律法规，确保销毁过程合规、安全。
3. 本单位承诺对销毁过程中的相关文件、资料进行妥善保管，以备查验。
4. 本单位承诺在药品销毁后，及时向相关部门报告销毁情况，办理销毁手续。
五、药品销毁申请单位意见
1. 单位负责人（签名）：____________________
2. 单位盖章：____________________
3. 申请日期：____________________
六、药品销毁审批部门意见
1. 审批部门：____________________
2. 审批人（签名）：____________________
3. 审批日期：____________________
4. 审批意见：
（1）同意销毁：□
（2）不同意销毁：□（请说明原因：____________________）
七、附件
1. 药品销毁合同复印件
2. 药品销毁公司资质证书复印件
3. 药品销毁现场监督记录
4. 药品销毁前、后照片
（注：以上内容仅供参考，具体药品销毁申请表内容请根据实际情况进行修改。）
为确保内容的丰富性，以下为对药品销毁申请表的详细阐述：
一、药品销毁原因及具体情况
在药品销毁申请表中，详细描述了药品的基本信息，包括名称、生产批号、生产日期、有效期等。此外，还列出了药品销毁的原因，如过期失效、质量问题、假冒伪劣等。以下是针对各个原因的详细说明：
1. 过期失效：药品在有效期内未使用完，超过有效期后，其药效、安全性可能受到影响，不能再用于临床治疗。为保障患者用药安全，此类药品需进行销毁。
2. 质量问题：药品在储存、运输、生产过程中可能出现质量问题，如变质、污染等。为防止不合格药品流入市场，危害患者健康，此类药品需进行销毁。
3. 假冒伪劣：假冒伪劣药品严重危害患者生命安全，必须予以严厉打击。对于已查实的假冒伪劣药品，需进行销毁，以防止其继续流通。
4. 其他原因：包括药品召回、药品升级换代等。这些原因导致的药品销毁，同样需要严格按照相关规定进行。
二、药品销毁程序
药品销毁程序包括销毁前的准备工作、销毁过程中的措施以及销毁后的处理。以下是针对各个环节的详细说明：
1. 药品销毁前的准备工作：为确保销毁过程的顺利进行，需要对药品进行清点、核对，分类存放，并做好标识和包装工作。
2. 药品销毁过程中的措施：选择具备资质的专业销毁公司进行药品销毁，签订销毁合同，明确双方责任和义务。在销毁现场进行监督，确保销毁过程合规、安全。同时，对销毁过程进行记录，以便查验。
3. 药品销毁后的处理：清理销毁现场的废弃物，确保环境卫生。对销毁过程中的相关文件进行归档，以备查验。向相关部门报告药品销毁情况，办理销毁手续。
三、药品销毁申请单位承诺
药品销毁申请单位需对所申请销毁的药品真实性、合规性进行承诺。承诺内容包括：药品销毁原因真实可靠，销毁过程合规安全，相关文件妥善保管，及时报告销毁情况等。
四、药品销毁审批部门意见
药品销毁申请需提交至相关部门进行审批。审批部门将对申请内容进行审核，对符合条件的申请给予批准。审批意见包括同意销毁和不同意销毁两种，如不同意销毁，需说明原因。
五、附件
为便于审批部门了解药品销毁的详细情况，需提供以下附件：
1. 药品销毁合同复印件：证明药品销毁过程合规、合法。
2. 药品销毁公司资质证书复印件：证明销毁公司具备相应资质。
3. 药品销毁现场监督记录：记录销毁过程，确保合规、安全。
4. 药品销毁前、后照片：直观展示药品销毁过程。
通过以上详细阐述，药品销毁申请表内容丰富，涵盖了药品销毁的各个方面，为审批部门提供了全面的参考依据。
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