人民调解申请书模版
人民调解申请书
申请人：________________
通讯地址：________________
联系电话：________________
被申请人：________________
通讯地址：________________
联系电话：________________
人民调解委员会：
申请人因与被申请人之间发生纠纷，现向贵委员会提出人民调解申请，请求贵委员会对双方的纠纷进行调解。现将有关情况陈述如下：
一、双方基本情况
1. 申请人基本情况：
申请人（甲方）姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
民族：________________
身份证号：________________
职业：________________
工作单位：________________
2. 被申请人基本情况：
被申请人（乙方）姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
民族：________________
身份证号：________________
职业：________________
工作单位：________________
二、纠纷事实及请求
1. 纠纷事实：
（1）双方于____年__月__日就____事项达成协议，具体内容如下：
（简要描述双方达成的协议内容，包括协议的性质、目的、主要条款等）
（2）在履行协议过程中，乙方存在以下违约行为：
（具体描述乙方违约的事实，包括违约的时间、地点、方式等）
（3）双方就违约事项进行过多次协商，但未能达成一致意见，导致纠纷的产生。
2. 申请人请求：
（1）要求乙方按照双方达成的协议履行相关义务；
（2）要求乙方支付违约金____元；
（3）要求乙方承担因违约所产生的其他损失，具体金额为____元；
（4）要求乙方承担本案的调解费用。
三、调解依据
1. 《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规；
2. 双方签订的协议书；
3. 双方提供的证据材料；
4. 其他与本案有关的法律法规及规范性文件。
四、调解请求
1. 贵委员会依法对双方的纠纷进行调解；
2. 贵委员会对双方的调解结果作出公正、公平的裁决；
3. 贵委员会对调解结果进行监督，确保双方履行调解协议。
五、其他事项
1. 申请人保证所提供的证据材料真实、合法、有效；
2. 申请人承诺在调解过程中遵守法律法规，尊重调解委员会的工作，不得采取任何不正当手段干扰调解工作；
3. 申请人同意贵委员会在调解过程中采取的措施，包括但不限于调查取证、询问当事人、邀请专家鉴定等。
六、附件
1. 申请人与被申请人签订的协议书；
2. 申请人提供的证据材料；
3. 其他与本案有关的材料。
申请人（签名）：________________
日期：____年__月__日
注：本申请书一式两份，申请人、被申请人各执一份。
（以上为模板，具体内容需根据实际情况进行修改和完善，以下为900字以上的内容）
一、双方基本情况
1. 申请人基本情况：
申请人（甲方）姓名：张三
性别：男
年龄：35
民族：汉族
身份证号：11010119900101001X
职业：个体户
工作单位：北京市朝阳区某个体经营部
2. 被申请人基本情况：
被申请人（乙方）姓名：李四
性别：女
年龄：32
民族：汉族
身份证号：110101199001010022X
职业：公司职员
工作单位：北京市海淀区某科技有限公司
二、纠纷事实及请求
1. 纠纷事实：
（1）双方于2020年1月1日就房屋租赁事项达成协议，具体内容如下：
甲方将位于北京市朝阳区某小区的一套房屋出租给乙方，租期为一年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。租金为每月5000元，每季度支付一次。乙方在签订合同时支付了押金10000元。
（2）在履行协议过程中，乙方存在以下违约行为：
乙方在租赁期间，未经甲方同意将房屋转租给他人，且未按时支付租金。
（3）双方就违约事项进行过多次协商，但未能达成一致意见，导致纠纷的产生。
2. 申请人请求：
（1）要求乙方按照双方达成的协议履行相关义务，即支付剩余租金及违约金；
（2）要求乙方支付违约金20000元；
（3）要求乙方承担因违约所产生的其他损失，具体金额为5000元；
（4）要求乙方承担本案的调解费用。
三、调解依据
1. 《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规；
2. 双方签订的房屋租赁合同；
3. 申请人提供的证据材料，包括转账记录、通话录音、短信记录等；
4. 其他与本案有关的法律法规及规范性文件。
四、调解请求
1. 贵委员会依法对双方的纠纷进行调解；
2. 贵委员会对双方的调解结果作出公正、公平的裁决；
3. 贵委员会对调解结果进行监督，确保双方履行调解协议。
五、其他事项
1. 申请人保证所提供的证据材料真实、合法、有效；
2. 申请人承诺在调解过程中遵守法律法规，尊重调解委员会的工作，不得采取任何不正当手段干扰调解工作；
3. 申请人同意贵委员会在调解过程中采取的措施，包括但不限于调查取证、询问当事人、邀请专家鉴定等。
六、附件
1. 申请人与被申请人签订的房屋租赁合同；
2. 申请人提供的证据材料，包括转账记录、通话录音、短信记录等；
3. 其他与本案有关的材料，如双方协商过程中的邮件、微信聊天记录等。
申请人（签名）：张三
日期：2021年5月1日
注：本申请书一式两份，申请人、被申请人各执一份。
上一篇：交通事故案件追加被告申请书
