药品销毁申请表(最新)
药品销毁申请表
一、基本信息
1. 申请人名称:____________________
2. 申请人地址:____________________
3. 申请人联系方式:____________________
4. 申请人单位负责人:____________________
二、销毁药品信息
1. 药品名称:____________________
2. 生产厂家:____________________
3. 批准文号:____________________
4. 生产日期:____________________
5. 有效期至:____________________
6. 药品规格:____________________
7. 药品剂型:____________________
8. 药品数量:____________________
三、销毁原因
1. 药品过期:____________________
2. 药品破损:____________________
3. 药品变质:____________________
4. 药品假冒伪劣:____________________
5. 药品召回:____________________
6. 药品临床试验剩余:____________________
7. 药品库存积压:____________________
8. 其他原因:____________________(请说明)
四、销毁药品的处理措施
1. 药品销毁方式:____________________
(1)焚烧:____________________
(2)深埋:____________________
(3)化学处理:____________________
(4)其他方式:____________________(请说明)
2. 药品销毁地点:____________________
3. 药品销毁时间:____________________
4. 药品销毁现场监管人员:____________________
5. 药品销毁过程记录:____________________
五、销毁药品的审批流程
1. 申请人提交销毁药品申请表及相关证明材料。
2. 申请人单位负责人审批。
3. 申请人所在地区药品监管部门审批。
4. 省级药品监管部门审批。
5. 国家药品监管部门备案。
六、销毁药品的保障措施
1. 申请人应保证销毁药品的真实性、合法性和有效性。
2. 申请人应确保销毁药品过程中不发生泄漏、污染等意外情况。
3. 申请人应按照国家相关规定,对销毁药品的现场进行监管,确保销毁过程符合规定。
4. 申请人应在销毁药品完成后,及时向所在地区药品监管部门报告销毁情况。
5. 申请人应妥善保存销毁药品的相关证明材料,以备查验。
以下为详细内容:
一、基本信息
1. 申请人名称:XX市第一人民医院
2. 申请人地址:XX市XX区XX路XX号
3. 申请人联系方式:电话:XXX-XXXXXXX,邮箱:XXXX@XXXX.com
4. 申请人单位负责人:张院长
二、销毁药品信息
1. 药品名称:阿莫西林胶囊
2. 生产厂家:XX制药有限公司
3. 批准文号:国药准字HXXXXXXX
4. 生产日期:2020年5月
5. 有效期至:2023年5月
6. 药品规格:0.5g*100粒/盒
7. 药品剂型:胶囊剂
8. 药品数量:100盒
三、销毁原因
1. 药品过期:阿莫西林胶囊已过期,无法继续使用。
2. 药品破损:部分阿莫西林胶囊包装破损,存在安全隐患。
3. 药品变质:部分阿莫西林胶囊出现变色、结块等现象,可能已变质。
四、销毁药品的处理措施
1. 药品销毁方式:焚烧
2. 药品销毁地点:XX市第一人民医院焚烧炉
3. 药品销毁时间:2023年6月1日
4. 药品销毁现场监管人员:李主任、王护士
5. 药品销毁过程记录:详见附件
五、销毁药品的审批流程
1. 申请人提交销毁药品申请表及相关证明材料。
2. 申请人单位负责人审批:张院长审批通过。
3. 申请人所在地区药品监管部门审批:XX市食品药品监督管理局审批通过。
4. 省级药品监管部门审批:XX省食品药品监督管理局审批通过。
5. 国家药品监管部门备案:国家食品药品监督管理局备案。
六、销毁药品的保障措施
1. 申请人保证销毁药品的真实性、合法性和有效性。
2. 申请人确保销毁药品过程中不发生泄漏、污染等意外情况。
3. 申请人按照国家相关规定,对销毁药品的现场进行监管,确保销毁过程符合规定。
4. 申请人及时向所在地区药品监管部门报告销毁情况。
5. 申请人妥善保存销毁药品的相关证明材料,以备查验。
附件:药品销毁过程记录
1. 2023年6月1日,上午9时,李主任、王护士对阿莫西林胶囊进行清点,共计100盒。
2. 上午10时,李主任、王护士将阿莫西林胶囊送至焚烧炉,进行焚烧处理。
3. 焚烧过程中,李主任、王护士现场监管,确保焚烧过程符合规定。
4. 焚烧完成后,李主任、王护士对焚烧炉进行检查,确认无剩余药品。
5. 下午3时,李主任、王护士将焚烧情况报告给院领导及所在地区药品监管部门。
以上为药品销毁申请表的详细内容,字数共计2000字以上。
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